吲哚菁绿荧光导航结直肠癌253组淋巴结清扫的安全性、可行性及临床价值

张建锋 高相鑫 武雪亮 马洪庆 胡旭华 王真真 付豹 王贵英

1河北医科大学第四医院外二科（石家庄050000）；2河北北方学院附属第一医院普通外科（石家庄050000）；3河北医科大学第二医院血液内科（石家庄050000）；4石家庄市中医院普通外科（石家庄050000）；5河北医科大学第三医院胃肠外科（石家庄050011）

吲哚箐绿（indocyanine green，ICG）荧光显像技术作为一种新的外科导航技术，近年来在临床上得到了较广泛的应用［1］。该技术在结直肠肿瘤诊断及治疗方面目前仍处于探索阶段，尚无统一的应用标准及操作规范，但初步的研究结果已展现出其重要的临床价值及良好的应用前景。目前已有多项研究表明，肠系膜根部尤其是253 组淋巴结清扫是影响结直肠癌患者预后的一项重要因素，有必要对253 组淋巴结进行彻底清扫［2-4］。但如何更完整地清扫253 组淋巴结仍是结直肠癌淋巴结清扫手术的难点。近年来，笔者采用ICG荧光导航技术对结直肠癌253 组淋巴结进行更精准、彻底的清扫，取得满意的临床效果。现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料采用回顾性病例研究。纳入标准：（1）临床资料完整；（2）术前病理学诊断为直肠癌或乙状结肠腺癌；（3）行普通/荧光腹腔镜下结直肠癌根治术；（4）均行D2+253 组淋巴结清扫。排除标准：（1）肿瘤远处转移；（2）Tis 及Ⅰ期结直肠癌；（3）接受放疗或者化疗等抗肿瘤治疗；（4）有其他恶性肿瘤病史；（5）结直肠多发原发癌；（6）中转开放手术；（7）术中肠粘连严重。253 组淋巴结定义为：位于肠系膜下动脉、肠系膜下静脉、左结肠动脉以及腹主动脉共同组成的区域淋巴结。253 组淋巴结显影率定义为：253 组淋巴结显影病例数/总病例数。淋巴结转移定义为：术后病理中至少1 枚阳性淋巴结；淋巴结转移率定义为：淋巴结转移病例数/总病例数。253 组淋巴结转移、253组淋巴结转移率定义同理。根据上述入排标准，纳入2019年6月至2021年1月期间河北医科大学第四医院收治的145 例结直肠癌患者的临床病理资料。所有患者均顺利完成根治性手术，其中68 例患者（ICG 组）在腹腔镜手术前经结肠镜黏膜下注射ICG（图1），继而行荧光成像腹腔镜结直肠癌根治术，并清扫253 组淋巴结（图2）；77 例患者（对照组）同期行常规腹腔镜结直肠癌根治术，并清扫253 组淋巴结。

图1 经内镜黏膜下层注射ICGFig.1 endoscopic submucosal ICG injection

图2 术中观察253 组淋巴结显影Fig.2 fluorescence imaging of NO.253 lymph nodes

1.2 ICG 注射液配制及注射方法将注射用ICG（丹东医创药业有限公司产品，25 mg/支）使用灭菌注射用水稀释成2.5 mg/mL。术前1 ～3 d 在内镜下肿瘤周围横纵径上4 个点（或癌旁2 ～3 点）进行序贯注射，即先注射1 mL 蒸馏水形成黏膜下层水囊，再于水囊中注入0.1 mL 配制好的ICG 注射液。

1.3 观察指标观察对比ICG 组与对照组淋巴结清扫情况，主要包括：253 组淋巴结显影率、淋巴结清扫总数、阳性淋巴结检出数目、淋巴结转移率以及253 组淋巴结清扫总数、阳性253 组淋巴结检出数目、253组淋巴结转移率；观察对比两组术中及术后指标，主要包括：手术时间、术中出血量、术后首次下床活动时间、术后首次排气时间、术后首次进流质食时间、术后住院时间及术后短期并发症等。

1.4 统计学方法采用SPSS 26.0 软件进行统计学分析，两组的计量资料用均数±标准差表示，采用独立样本t检验进行比较；计数资料用例（%）表示，采用χ2检验进行比较。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较两组患者年龄、BMI、性别、ASA 评分、肿瘤位置、病理类型、肿瘤术后病理分期（TNM 分期）等一般情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者基本病例资料比较Tab.1 Comparison of basic case data between the two groups例（%）

2.2 两组淋巴结显影及清扫情况比较ICG组淋巴结荧光显影成功68 例，显影成功率100%；253 组淋巴结显影成功60 例，253 组淋巴结显影率88.2%。ICG 组总淋巴结检出数、总阳性淋巴结检出数及总253 组淋巴结检出数均明显多于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），ICG 组253 组阳性淋巴结检出数与对照组相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 淋巴结显影及清扫情况比较Tab.2 Comparison of lymph node visualization and dissection 例（%）

2.3 两组术中及术后指标比较ICG 组与对照组患者在手术时间、术中出血量、术后首次下床活动时间、术后首次排气时间、术后首次进流质食物时间、术后住院时间、是否发生术后短期并发症等方面差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组术中及术后指标比较Tab.3 Comparison of intraoperative and postoperative indicators ±s

表3 两组术中及术后指标比较Tab.3 Comparison of intraoperative and postoperative indicators ±s

手术时间（min）术中出血量（mL）术后首次下床活动时间（d）术后首次排气时间（d）术后首次进流质食时间（d）术后住院时间（d）发生术后短期并发症［例（%）］是 否ICG 组（n=68）155.6±30.4 71.8±36.6 1.9±1.0 2.6±0.9 2.8±0.7 8.5±1.7 4（5.9）64（94.1）对照组（n=77）149.4±44.7 66.9±57.8 1.9±0.8 2.7±0.8 2.8±0.7 8.7±2.0 7（9.1）70（90.9）P 值0.339 0.553 0.863 0.513 0.812 0.414 0.466

3 讨论

淋巴结转移是结直肠癌最主要的转移途径之一，术中对淋巴结的精准定位及充分清扫，有利于收获更多的淋巴结，提供更加准确的pTNM 分期，指导患者术后的辅助治疗，改善长期预后。肠系膜根部尤其是253组淋巴结清扫是结直肠癌淋巴结清扫的关键和难点，也是影响患者生存的重要因素。术中如何对253组淋巴结进行彻底清扫是评估手术质控的关键，尤其对于可能存在的隐匿性淋巴结、异常分布的淋巴结，依靠经验采用标准的清扫术方案可能存在遗漏。因此，寻求更精准、简捷、高效的淋巴结清扫方法是外科医生关注的重点。

手术中对淋巴结进行精准定位，常用的方法是淋巴结染色示踪技术，经典淋巴结染色方法主要有墨汁、美兰、纳米碳等，但均存在显影效果不佳、局部粘连、甚至穿孔和腹腔脓肿等可能并发症［5］。近年来，ICG 标记近红外线成像荧光腹腔镜技术逐渐应用于结直肠癌手术中［6-8］。ICG 是一种近红外荧光染料，可被750～810 nm 的外来光激发，发射波长850 nm 左右的近红外光，可被显像系统检测［9］。ICG 是最早被FDA 批准的荧光造影剂，在1970年首次应用于眼动脉造影术。目前ICG 已获得FDA 和CE 批准，在世界范围内广泛使用。ICG 荧光成像为光学反应，无辐射，其在血液中的半衰期为4 min，通过肝脏代谢，经胆道系统排至体外，无肾毒性。

采用ICG 示踪结直肠癌的淋巴结引流，对淋巴结的检出率为可达65.5% ～100%［10-14］，能够指导淋巴结清扫的范围，获取更多的阳性淋巴结。CHAND 等［15］对10 例结肠癌患者术中浆膜下ICG注射，均可实时清晰示踪淋巴引流的途径；2 例患者存在显影淋巴结位于标准清扫范围外，清扫后证实为阳性淋巴结。NISHIGORI 等［16］发现采用ICG 示踪改变了23.5%（4/21）患者的淋巴结清扫范围，并且在距肿瘤5 cm 以上没有未被ICG 示踪的阳性淋巴结。WATANABE 等［13］的研究显示脾区结肠癌淋巴回流可能并不通过左结肠动脉或中结肠动脉左支，而直接回流至肠系膜下动脉周围，所有阳性淋巴结均在ICG 引流范围以内，这对传统的淋巴回流认识及清扫范围提出新的挑战，提示通过荧光等新技术重新认识结直肠癌的淋巴引流途径的重要性。本研究通过腹腔镜手术前经结肠镜黏膜下注射ICG 荧光成像观察到，ICG 组68 例患者全部存在淋巴组织显影，其中60 例患者253 组淋巴结显影，ICG 组在253 组淋巴结检出总数明显优于对照组（P＜0.05），体现了ICG 荧光成像技术在结直肠癌手术中精准定位淋巴结和指导淋巴清扫的作用和优势。同时，68 例患者均有效完成ICG 注射，无一出现显影剂外渗情况。术中显影效果良好，88.2%（60/68）的患者253 组淋巴结可清晰显影。淋巴结的实时稳定显影成像。此外，ICG 组患者在手术时间、术中出血量、术后首次下床活动时间、术后首次排气时间、术后首次进流质食时间、术后住院时间及术后短期并发症等方面的指标与对照组患者差异无统计学意义（P＞0.05），体现了该方法的安全性和可行性。在总阳性淋巴结检出数方面，ICG 组（21 例）少于对照组（28 例）。主要原因为：（1）存在阳性淋巴结的个体主要受肿瘤分期影响，可能在分组中有一些偏倚影响；（2）ICG 组总样本量（68 例）少于对照组（77 例），在一定程度上也影响了ICG组出现阳性的个体的数量少于对照组。但通过进一步对比发现，ICG 组总淋巴结检出数、总阳性淋巴结数及253 组淋巴结检出总数均明显多于对照组［（19.0 ± 6.0）vs.（16.9 ±6.6）枚，（6.5 ± 4.2）vs.（4.6 ± 2.5）枚，（3.0 ± 1.3）vs.（2.2 ± 1.0）枚］，差异均有统计学意义（P＜0.05），这在一定程度上体现了ICG 在提高淋巴结检出率方面的优势。但ICG 组253 组阳性淋巴结检出数与对照组相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。这可能与253 组淋巴结转移率相对较低、本研究样本量相对较少、ICG 缺乏对转移性淋巴结特异性识别有关。期待更大样本的研究以及对ICG 特异性识别转移淋巴结的更深入研究，以进一步论证ICG对转移性253 组淋巴结清扫的价值。

目前，ICG 用于结直肠癌淋巴结示踪尚处于初级研究阶段，缺乏统一的应用标准和规范。本研究初步探讨了ICG 荧光导航253 组淋巴结清扫的安全性、有效性及临床价值。但受样本量及研究方法的制约，也存在一定的局限和不足。另外，关于ICG 显影淋巴结的阳性率，ICG 在新辅助放化疗后患者中的应用，以及导航侧方淋巴结清扫、前哨淋巴结清扫等方面尚待进一步研究。