县区内医联体胸痛诊疗模式对急性ST段抬高型心肌梗死患者救治的影响

谭晓晖 林嘉诚 李秀媛 陈凤媚 廖淑娟 朱可云

1江门市新会区人民医院（南方医科大学附属新会医院）心血管内科（广东江门529100）；2江门市新会区人民医院（南方医科大学附属新会医院）古井分院（广东江门529145）

《中国心血管健康与疾病报告（2019）》［1］指出我国心血管病患病率、病死率当前仍处于持续攀升阶段，已成为一个重大的公共卫生问题［2］。胸痛中心的建设旨在最短的时间内把急性胸痛患者送到具备救治能力的医院接受最合适诊疗［3］。到2020年，“三年1 000家”胸痛中心阶段性目标达成。但我国的胸痛中心建设目前存在着城市与农村、东部与中西部地区的差异［4］。对乡、镇卫生院、社区医院等基层医疗机构如何建立规范化的胸痛救治模式尚未有较多的研究数据。对比江门市新会区医疗单位在不同胸痛救治模式对急性ST 段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者救治时效的影响，为持续改善县区内急性胸痛患者救治成效提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究经江门市新会区人民医院（南方医科大学附属新会医院）伦理委员会审批通过。选择2017年8月至2020年7月由辖区内非PCI 医院首诊，即由其他医疗卫生机构转诊至江门市新会区人民医院、诊断为STEMI 并行直接经皮冠状动脉介入治疗（primary percutaneous coronary intervention，PPCI）的患者。根据患者首次医疗接触的医疗机构胸痛中心模式将其分为三组，分别为医联体分院组（首诊于江门市新会区人民医医联体分院，n=45）、协作医院组（首诊于江门市新会区人民医院胸痛中心协作医院，n= 134）、非协作医院组（首诊于尚未与江门市新会区人民医院建立胸痛救治协作体系的基层医疗卫生机构，n= 87）。共入选266 例。

1.2 患者纳入标准（1）出现胸痛或胸闷症状持续≥20 min、心电图有两个或以上相邻的导联ST段抬高即可拟诊STEMI［5］，尽早开始启动再灌注治疗流程；（2）纳入STEMI 再灌注治疗流程，转诊至江门市新会区人民医院、明确诊断STEMI 并行PPCI 治疗的患者。

1.3 排除标准（1）起病超过12 h，无持续性胸痛；（2）活动性大出血、明确药品过敏史（抗血小板治疗药物、对比剂）；（3）病情危重需心肺复苏术、高级生命支持；（4）拒绝参加本研究项目者。

1.4 主要救治流程急性胸痛患者在FMC 10 min以内完成18 导联同步心电图检查；根据纳入标准和排除标准，如拟诊为STEMI，由首诊医师通过值班手机、微信会诊群与胸痛中心二值医生联系；待介入手术室激活后，绕行急诊科及心血管重症监护病房，直接送到介入手术室接受PPCI 诊疗。

1.5 数据来源患者自首次医疗接触起启用医院自行设计的《急性胸痛患者时间管理记录表》，实时准确记录救治过程中各时间节点，与患者伴行交班，入院后由胸痛中心专职数据管理员负责将病例录入到胸痛中心数据填报平台（data.chinacpc.org），并按胸痛中心要求完成三级质控［6］。入组患者的病例数据来源于胸痛中心数据库及我院住院病历有关记录。

1.6 观察指标与评价标准基线人口统计学资料，如年龄、性别、来院方式、基础病史、泵功能分级；介入手术室激活时间、入门-导丝通过（door to wire，D to W）时间、首次医疗接触（first medical contact，FMC）-心电图完成时间、心电图确诊时间、肌钙蛋白采血-报告时间、FMC 医院入门-出门时间、起病2 h 内就诊比例、平均住院日、住院费用、院内死亡率及心衰发生率。

1.7 统计学方法以SPSS for Mac作统计分析。根据Gaussian 分布及Bartlett′s 检验，符合标准正态分布且方差齐性的计量资料以均数±标准差表示、组间比较使用单因素方差分析或重复测量方差分析（repeated measures ANOVA）、两两比较采用Turkey′s post hoc 检验，方差不齐时采用Dunnett′s post hoc检验。计数资料的比较，使用χ2检验或Fisher 确切概率法。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者的基线资料比较三组患者人口统计学资料、Killip 泵功能分级、既往基础疾病病史差异无统计学意义（P＞0.05），基线齐同可比，见表1。

表1 三组患者的基线资料比较Tab.1 Comparison of baseline data among three groups

2.2 三组患者诊疗时间与费用与协作医院组、非协作医院组对比相比，医联体分院组患者FMC-心电图完成时间、心电图确诊时间、肌钙蛋白采血-报告时间、介入手术室激活时间、D to W 时间均短于另外两组（P＜0.001）；起病2 h 内就诊比例较高（P= 0.025 9）、住院费用较低（P＜0.001）。医联体分院组平均住院日比协作医院组及非协作医院组短，但三组间差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 三组患者的诊疗时间与费用比较Tab.2 Comparison of diagnostic time and expenditureamong three groups ±s

表2 三组患者的诊疗时间与费用比较Tab.2 Comparison of diagnostic time and expenditureamong three groups ±s

指标FMC-心电图完成时间（min）心电图确诊时间（min）肌钙蛋白采血-报告时间（min）FMC 医院入门-出门时间（min）介入手术室激活时间（min）DtoW 时间（min）起病2 h 内就诊［例（%）］平均住院日（d）费用（元）医联体分院组（n=45）5.43±2.66 4.79±2.59 15.18±1.54 26.62±5.96 10.60±6.30 43.26±19.12 34（75.56）6.93±2.82 29 774±978协作医院组（n=134）6.80±3.49 6.87±4.63 16.74±2.50 34.69±11.80 13.94±8.86 58.35±23.37 96（71.64）7.55±3.15 31 405±3 270非协作医院组（n=87）15.64±7.22 10.57±6.60 27.03±7.59 46.30±21.08 21.10±17.10 59.55±22.68 49（56.32）8.38±4.47 33 427±5 297 χ2/F 值102.54 89.66 150.98 29.51 14.52 9.03 7.31 2.71 14.78 P 值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 0.025 9 0.068 0＜0.001

2.3 三组患者死亡率及心衰发生率比较胸痛中心组2 例在院死亡均为非医疗因素延误（知情同意延迟）且合并肾功能衰竭病史的患者，协作医院组6 例中有2 例来院时已心源性休克，2 例是PCI术后心力衰竭加重死亡，1 例消化道出血，非协作医院组4 例来院时已出现心源性休克，2 例术后心力衰竭加重死亡。医联体分院组与协作医院组的在院死亡率、心力衰竭发生率低于非协作医院组，但差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 三组患者死亡率及心力衰竭发生率比较Tab.3 Comparison of mortality and incidence of heart failure among three groups 例（%）

3 讨论

急性心肌梗死等胸痛疾病的救治具有很强的救治时效性［7］，STEMI患者的入院至球囊扩张（D to B）时间与死亡率呈正相关［8］，临床转归也会随着症状出现和临床治疗之间的延迟而恶化［9］。通过规范化的胸痛中心创建运行可有效提升STEMI 介入术前救治效率［10］、显著缩短STEMI 患者的D to W 时间［11］、也可以明显降低病死率、控制医疗费用［12］。但是胸痛患者在诊疗过程中每项延迟都会使主要心血管事件的发生率增加［13］。

已有研究对比深港急诊运行模式［14］，也明确了STEMI 患者就诊延迟、就诊于非PCI 医院会增加再灌注时间及对后续影响［15-17］。但目前研究中没有关注在县区区域内不同医疗机构胸痛诊疗模式的对比。省内及周边大部分县域内基本已覆盖PCI 医院，但与基层医疗卫生机构的合作模式，由于医联体、医共体建设政策落地和执行情况各有不同，对胸痛患者的诊疗模式也各不相同。

本研究中医联体分院组患者在起病2 h 内就诊比例最高（P=0.025 9），这可能是医联体分院充分发挥胸痛中心的健康宣教职能［18］，积极通过社区宣教，提升居民健康素养，减少发病后的就诊延误。

STEMI 患者心电图到导丝通过时间＞120 min的患者与120 min 内再灌注的患者相比，心肌坏死更多［19］。胸痛患者就诊后，对STEMI 的早期诊断重点在胸痛中心所要求的FMC 10 min 内完成心电图检查并由具有诊断能力的医师判读。县区内大部分医疗机构没有开立心血管专科，也没有专职心电图诊断医师。本研究中医联体分院组的FMC-心电图完成时间、心电图确诊时间的明显缩短（P＜0.001）。区域心电诊断中心和胸痛中心建设是广东省紧密型县域医疗卫生共同体建设的切入点之一，笔者所在的总院人才、技术下沉到医联体分院，通过临床带教、业务培训、教学查房、质控督导等方式，提升了分院医务人员的胸痛救治业务能力，推进医联体医疗质量同质化建设，让分院的医护人员在FMC 环节即开始落实执行胸痛中心救治流程，心电图早期判读能力也有所提升，心电图确诊时间较短，缩短患者的总缺血时间，减少心肌坏死。医联体分院组的在院死亡率、心力衰竭发生率低于非协作医院组。

在院前-院内绿色通道环节，地区间差异、起病地点与PCI 医院的距离、是否开展院前急救溶栓等均影响再灌注治疗时间［20］，每延长10 min，90 min 时间窗内接受再灌注治疗的患者比例下降10.6%；缩短院前急救及转运阶段耗时对提升胸痛中心救治成效至关重要［21］。因为院前急救能力、急诊科人力资源和救护车配置参差不齐，本县区内大部分基层医疗卫生机构尚不具备对STEMI 患者的独立转运能力，翻倍增加患者转运时间。而医联体分院对接诊急性高危胸痛患者经过远程会诊后直接转出上送并实行绕行急诊科和CCU 的运作机制［22］，入门-出门时间、D to W 时间均较短（P＜0.001）。但由于三组医院距离PCI 医院的车程不一，本研究没有进一步比较入组患者间的首次医疗接触至导丝通过时间。

本研究仅局限于本地区病例的结果，入组样本量偏少，我国幅员辽阔，研究结果尚未能体现地区间的差异，存在一定的局限性；对并发症和死亡率、节省医疗费用等方面影响，需要后续开展多中心临床研究。