血清miR-146a、miR-195水平与糖尿病视网膜病变患者激光治疗效果的相关性

徐家窈 郑海生 陈海燕 冼文光

中山大学中山眼科中心海南眼科医院（海南省眼科医院）1角膜病科，2眼底病科（海口571300）

糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）发病机制尚未明确，与患者血糖水平未能得到良好控制、病程较长等因素引起的微血管病变有关，可引起成人失明［1］。目前临床治疗DR 以延缓视网膜病变进展、控制视力减退为治疗原则，激光治疗是主要手段［2］。视网膜病变可通过激光光凝病变视网膜，促使视网膜变薄，减少耗氧量，改善视网膜内层获得脉络膜血管供氧，发挥保护视网膜、控制视力损伤和预防失明的作用［3］。但有文献指出，有部分DR 患者行激光治疗的获益不理想，可能有治疗无效情况发生，患者治疗后仍有较高失明风险，应引起临床重视［4］。故对影响DR 患者激光治疗效果的相关因素进行研究尤为必要。相关研究指出，血清微小RNA（microRNA，miR）与DR发病及病情进展存在密切关系，其中miR-146a 及miR-195 可对炎症、血管生成发挥作用［5-6］。提示miR-146a 及miR-195 可能与DR 病变程度及患者预后存在关系。但目前有关miR-146a 及miR-195 与DR 患者激光治疗效果的关系尚无较多研究报道。基于此，本研究选取DR 患者作为研究对象，进一步探讨DR 患者血清miR-146a、miR-195 水平与激光治疗效果的相关性，以期指导未来合理评估DR 患者激光治疗效果，改进治疗措施。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择我院2018年1月至2020年1月收治的223 例DR 患者作为研究对象，年龄62 ～75 岁，平均（68.51±2.21）岁；男147 例，女76 例；糖尿病病程5 ～11年，平均（8.54 ± 1.03）年；DR 病程1 ～3年，平均（2.06±0.21）年；DR 分期［7］：Ⅴ期127例，Ⅵ期96 例；合并高血压157 例，未合并高血压66 例。我院医学伦理委员会批准本研究，患者及家属知情同意。

1.2 入选标准（1）纳入标准：①符合2 型糖尿病诊断标准［8］；②符合DR 有关诊断标准，并经荧光素眼底血管造影裂隙灯显微镜检查确诊［9］；③均为单侧发病；④行保守治疗效果不佳或治疗无效；⑤存在牵拉性视网膜脱离、视网膜前机化膜形成等症状。（2）排除标准：①空腹血糖＞8.0 mmol/L 的患者；②合并糖尿病肾病、糖尿病足等其他类型糖尿病并发症［3］的患者；③合并白内障、青光眼等眼部疾病的患者；④合并大血管病变的患者；⑤合并眼部手术史的患者。

1.3 方法

1.3.1 治疗前血糖水平于激光治疗前，抽取患者空腹静脉血及餐后2 h 血各3 mL，采用三诺血糖仪检测糖化血红蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）、餐后2 h血糖（2-hour postprandial glucose［5］，2 hPG）、空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG）。

1.3.2 治疗前血清miR-146a、miR-195水平检测于激光治疗前，抽取患者静脉血5 mL，以3 000 r/min的速度离心15 min，取血清，采用PCR 仪（Applied Biosystems 公司9700 型）检测血清miR-146a 及miR-195相对表达量，检测方法为实时荧光定量PCR 法。

1.3.3 激光治疗效果评估患者均行激光治疗，实施局限性视网膜激光光凝治疗，采用美国NIDEK GYC-1000 型眼底激光机对局部渗漏、微血管瘤及黄斑水肿处进行局部光凝，激光功率设置为200 ～360 mW，光斑大小为150 ～220 μm，波长为532 mm，时间为0.1 ～0.2 s，光斑强度为Ⅱ-Ⅲ级，每周治疗1 次，连续治疗4 周，治疗期间合理应用血管活化药物。治疗结束时，参照《我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南（2014年）》［9］中有关内容评估治疗效果，眼底血管荧光造影检查可见眼底血管状况较治疗前出血或渗漏减少，眼底检查可见黄斑水肿较治疗前好转，患者视力较治疗前维持或提高，满足以上一项或多项的患者，可判定为激光治疗有效。根据评估结果将患者划分为有效组和无效组，分析DR 患者血清miR-146a、miR-195 水平对激光治疗效果的影响，并探讨血清miR-146a、miR-195 水平对激光治疗效果的预测价值。

1.4 统计学方法采用SPSS 24.0 处理数据，全部计量资料均经Shapiro-Wilk 正态性检验，符合正态分布以均数±标准差表示，组间用独立样本t检验；计数资料以例（%）表示，用χ2检验；采用logistic 回归分析DR患者血清miR-146a、miR-195水平对激光治疗效果的影响；绘制受试者工作曲线（receiver operating characteristic curve，ROC），得到曲线下面积（area under curve，AUC），检验DR患者血清miR-146a、miR-195 水平对激光治疗效果的预测价值，AUC 值＞0.90 表示预测性能高，0.71 ～0.90 表示有一定的预测性能，0.50 ～0.70 表示预测性能较差；P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 DR患者行激光治疗的效果223例DR患者行激光治疗后，有181 例（81.17%）治疗有效，有42 例（18.83%）治疗无效。

2.2 激光治疗有效和无效组相关资料比较激光治疗无效组治疗前血清miR-146a 相对表达量及miR-195 相对表达量均低于治疗有效组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组年龄、性别、糖尿病病程、DR 病程、HbA1c、2hPG、FPG、DR 分期、合并高血压比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 治疗有效和无效患者组资料比较Tab.1 Comparison of data of patients between the effective treatment group and the ineffective treatment group ±s

表1 治疗有效和无效患者组资料比较Tab.1 Comparison of data of patients between the effective treatment group and the ineffective treatment group ±s

相关资料年龄（岁）性别［例（%）］糖尿病病程（年）DR 病程（年）HbA1c（%）2 h PG（mmol/L）FPG（mmol/L）DR 分期［例（%）］高血压［例（%）］治疗前血清miR-146a 相对表达量治疗前血清miR-195 相对表达量男 女V 期VI 期合并未合并例数147 76 127 96 157 66 DR 患者行激光治疗的效果激光治疗无效患者（n=42）68.93±5.62 25（17.01）17（22.37）8.75±2.37 2.19±0.63 7.34±0.78 9.62±1.11 7.31±0.44 24（18.90）18（18.75）34（21.66）8（12.12）13.07±1.84 1.49±0.07激光治疗有效患者（n=181）68.41±5.39 122（82.99）59（77.63）8.49±2.01 2.03±0.57 7.42±0.76 9.75±1.07 7.24±0.42 102（80.31）78（81.25）123（78.34）58（87.88）15.82±2.35 1.59±0.08 t/χ2值0.559 0.942 0.729 1.606 0.612 0.704 0.964 0.003 2.763 7.092 7.462 P 值0.577 0.332 0.467 0.110 0.541 0.482 0.336 0.955 0.096＜0.001＜0.001

2.3 影响DR 患者激光治疗无效的单因素分析将DR 患者治疗前血清miR-146a 及miR-195 水平作为协变量，将患者行激光治疗的效果作为因变量（1=激光治疗无效，0=激光治疗有效），经单项logistic 回归分析结果显示，DR 患者治疗前血清miR-146a 及miR-195 表达下调是激光治疗无效的危险因素（OR＞1，P＜0.05），见表2。

2.4 影响DR 患者激光治疗无效的多因素分析将DR 患者各项相关资料作为协变量，将患者行激光治疗的效果作为因变量（1=激光治疗无效，0=激光治疗有效），建立多元logistic 回归模型，结果显示，在校正相关资料带来的影响后，DR 患者高血压、治疗前血清miR-146a 及miR-195 水平是激光治疗无效的影响因素（OR＞1，P＜0.05），见表3。

表3 影响DR 患者激光治疗无效的多因素分析Tab.3 Analysis on multiple factors that influence the ineffective treatment of laser

2.5 DR 患者治疗前血清miR-146a 及miR-195 水平预测激光治疗无效的ROC 结果绘制ROC 曲线（图1）发现，治疗前血清miR-146a 及miR-195 水平单项预测及联合预测激光治疗无效的AUC 分别为0.819、0.818、0.891，均有一定预测性能，cut-off值分别取14.030、1.435 时可以获得最佳预测效能，各检验变量对应的cut-off 值、特异度、灵敏度等相关参数见表4。

表4 DR 患者治疗前血清miR-146a 及miR-195 水平预测激光治疗无效的ROC 检验结果Tab.4 ROC test results of serum miR-146a and miR-195 levels before treatment in predicting ineffective laser treatment

图1 DR 患者治疗前血清miR-146a 及miR-195 水平预测激光治疗无效的ROC 曲线图Fig.1 ROC curve of serum miR-146a and miR-195 levels before treatment in predicting ineffective laser therapy

3 讨论

DR 表现为眼底微血管代谢障碍，可诱发毛细血管内皮细胞严重损伤，造成黄斑水肿及血浆渗出等现象，并可导致视网膜微血管瘤［10］。病情进展后，可出现视网膜脱离或结构异常，有较高致盲风险［11］。激光光凝视网膜是治疗DR 的重要手段，可利用多波长激光，改善视网膜血液循环，促进新生血管消退，减轻局部微血管代谢障碍［12-13］。随着激光技术的发展，临床可选择不同穿透力及不同波长的激光，对DR 患者实施针对性治疗，及时控制患者视力损伤，但部分DR 患者仍可出现激光治疗无效［14］。

康建芳等［15］研究结果显示，激光治疗DR 的总有效率可达79.31%。本研究结果显示，223 例DR患者行激光治疗后，有181 例治疗有效，有42 例治疗无效，治疗有效率达81.17%，与该研究结果相近，但仍有部分患者治疗无效，提示DR 患者行激光治疗的获益仍不理想，这与激光治疗本身的特征有关。激光治疗过程中可产生一定破坏性，可损伤视网膜细胞，且治疗后患者存在局部自由基及炎症因子损害，可造成患者暗适应能力减弱、强光敏感度增加，并有视野的丧失，辨色力降低、视力恢复时间延迟等［16］。但上述症状可通过应用血管活化药物，及时修复激光相关的视网膜损伤，总体来说，对DR 及时实施激光治疗仍有较高效益。故仍需进一步探讨除治疗因素外，患者个体性差异对激光治疗无效产生的影响。有研究［17］指出，miR-146a 作为多靶基因调节器，与糖尿病患者周围神经病变有关。miR-195 参与肿瘤组织的微血管生成，可能与DR患者视网膜微血管瘤进展有关［18］。本研究进一步探讨血清miR-146a 及miR-195 水平与DR患者行激光治疗效果的关系，结果显示，DR患者治疗前血清miR-146a 及miR-195 表达下调是激光治疗无效的危险因素。miR-146a 可影响炎症因子表达，miR-146a 表达下调可引起核转录因子-kβ信号通路激活，增强DR 患者血管内皮细胞中炎症反应［19］。miR-195 可负性调控高迁移率族蛋白B1 表达，促使新生血管形成，增加炎症反应［20］。两者可共同促进DR 病情进展，增强眼底微血管代谢障碍。此外，miR-146a 及miR-195 均可引起血管内皮生长因子表达异常，从而增强血管内皮损伤、促使血管内皮细胞增殖，加重血管增生，可进一步促使DR 病情进展，造成激光治疗风险较高，短期疗效较差，易出现短期治疗无效现象。进一步绘制ROC 曲线发现，治疗前血清miR-146a 及miR-195水平单项预测及联合预测激光治疗无效的AUC 均＞0.80，有一定预测性能，证实推测成立。可针对患者治疗前血清miR-146a 及miR-195 水平，实施有效抗炎治疗，并于玻璃体腔内注射抗血管生长因子类药物。

本研究建立多元logistic 回归模型结果显示，DR 患者高血压也是激光治疗无效的影响因素。主要原因在于，高血压可造成眼底动脉痉挛，可造成DR 患者视力异常，并增加眼底出血风险，不利于激光治疗的顺利实施［21］。此外，长期的高血压可引起视网膜动脉管径间断痉挛，使动脉管径缩小，视网膜发生弥漫性改变，易加重眼部病变，故合并高血压的DR 患者行激光治疗的获益较差［22-23］。因此在对DR 患者实施激光治疗前，控制血压水平有重要意义。因本研究未能全面纳入DR 患者的相关资料，且行激光治疗的时间尚短，结论有一定局限性，未来应增加相关指标探讨，延长激光治疗的时间，进一步证实血清miR-146a、miR-195 水平与激光治疗效果的关系，指导临床对DR 患者实施合理治疗。

综上所述，DR 患者血清miR-146a、miR-195 水平与激光治疗效果存在密切相关，血清miR-146a、miR-195 表达下调可增加激光治疗无效风险，可将两者作为DR 患者激光治疗效果的有效预测指标，针对评估结果，进一步制定针对性治疗措施。