图片对照计划绳梯穿刺法在血液透析中的临床应用

游智梅,刘发明,戴廷涛

(1.重庆大学附属肿瘤医院/重庆市肿瘤医院内分泌肾病科，重庆400030；2.重庆市红十字会医院/江北区人民医院中医肾病科，重庆 400020)

尿毒症是一种慢性终身性疾病，需终身替代治疗，包括血液透析、腹膜透析和肾移植。血液透析的血管通路是患者的生命线，血管通路包括中心静脉导管、自体动静脉内瘘(arteriovenous fistula，AVF)和移植动静脉内瘘(arteriovenous graft，AVG)。保持良好的内瘘是延长透析患者生命和提高生存质量的基本保障，其中正确的穿刺方法是保护内瘘的重要环节。内瘘穿刺方法包括区域穿刺、绳梯穿刺和扣眼穿刺，对于动静脉内瘘患者首选绳梯穿刺法[1-4]。若长期无计划、不规范穿刺，容易演变成区域穿刺，导致硬结、局部血管扩张甚至动脉瘤形成，因此需有规划地进行穿刺以延长患者内瘘使用时间，减少并发症的发生[5-10]。内瘘穿刺根据血管条件进行规划性穿刺，需寻找可实施方法将穿刺计划呈现并对照执行，保证计划穿刺的可行性。本研究将图片对照计划应用于动静脉内瘘绳梯穿刺法中，以探讨其对血液透析治疗患者的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2018年3～8月在重庆市红十字会医院行维持性血液透析患者50例进行前瞻性研究，其中男30例，女20例，年龄26～79岁，透析龄25～133个月，透析频率3次/周，均以自体动静脉内瘘维持性血液透析治疗，将患者随机分为对照组和观察组，每组25例。观察组穿刺时采用图片对照计划绳梯穿刺法，对照组采用常规绳梯穿刺法。观察组中男11例，女14例；年龄38～79岁，平均(58.14±10.84)岁；平均透析龄(43.77±24.46)个月；对照组中男19例，女6例；年龄26～72岁，平均 (54.83±15.10)岁；平均透析龄(74.05±36.12)个月。2组患者性别、年龄、透析龄比较，差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：①有独立自主能力愿意配合研究；②每周规律透析、依从性高、沟通良好、认知正常；③凝血指标和血小板指标正常；④前臂自体动静脉内瘘成熟，瘘体长度在5 cm以上，无内瘘并发症。排除标准：①合并精神、心理疾病；②有严重器官衰竭、恶液体质；③内瘘侧肢体有皮肤局部损伤、皮疹、红肿、硬结、动脉瘤等问题；④长期卧床。

1.2 方法

科室成立血管通路管理小组并制订穿刺方案，采用科学方法定期对动静脉内瘘进行评估和监测。

对照组：每次穿刺前先确定内瘘是否通畅；静脉穿刺部位距离动静脉内瘘瘘口3 cm以上；每次穿刺点与上次穿刺点距离应超过0.5 cm，分别在前后上下穿刺，交替、循环使用穿刺部位，避免在同一区域内反复穿刺；至少保证每个穿刺点有2～3周的愈合时间，使用17G穿刺针。

观察组：绳梯穿刺方法同对照组。通过B超评估血管内径、距皮深度、血管分支和走行、血流速度等情况。在患者手臂上通过红蓝色记号笔勾画出头静脉血管走行，红色标记头静脉内瘘出口端血管，蓝色标记头静脉肘侧或肘正中静脉。穿刺血管长度在5 cm以上，根据评估情况在动静脉内瘘血管上设计3个以上穿刺点并标记，动脉穿刺点依次记为A1、A2、A3等，静脉穿刺点依次记为V1、V2、V3等，其中2个动脉穿刺点(如A1和A2、A2和A3间)间距为0.5～1 cm，每对动静脉穿刺点(如A1和V1、A2和V2、A3和V3)间距在4 cm以上(图1)，注意避开静脉瓣及分叉处。若静脉无法穿刺，动脉条件尚可，则评估肘正中静脉、贵要静脉，作为静脉回路。标记好穿刺点，拍照并彩色打印，贴于患者病历首页，并存储至患者的个人资料文件夹内，绳梯穿刺时应严格参照患者个人资料页的图示标记，以A1/V1、A2/V2的顺序进行，并记录每次穿刺点及日期，以便确定下个穿刺点位置。对于穿刺困难或流量不足的定位点应进行反馈和跟进，并制订解决方案。

a：后期标识穿刺点；b：皮肤上标记穿刺点

1.3 观察指标

比较2组一次性穿刺成功率及绳梯穿刺执行率，绳梯穿刺执行率=实际执行次数/应执行次数×100%。通过自制患者满意度调查表评估患者满意度，内容包括服务态度、健康宣教及穿刺技术，结果分为非常满意(90～100分)、满意(86～95分)、不满意(76～85分)和极不满意(≤75分)，满意率=(非常满意例数+满意例数)/总例数×100%。比较2组患者内瘘血管穿刺瘢痕、硬结、皮下血肿、内瘘狭窄、血管局部扩张、内瘘闭塞等穿刺相关并发症发生率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 患者穿刺效果及满意度比较

观察组绳梯穿刺执行率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。2组一次性穿刺成功率比较，差异无统计学无意义(P>0.05)。观察组满意率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 患者穿刺效果及满意度比较(n=25，%)

2.2 患者的并发症比较

观察组动静脉内瘘穿刺相并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。患者内瘘狭窄、内瘘堵塞后外院住院行超声引导下经皮腔内血管成形术维护血管通路。血管局部扩张患者给予喜辽妥热敷、土豆片湿敷，更换穿刺部位处理。

表2 患者动静脉内瘘穿刺并发症比较[n=25，例(%)]

3 讨论

从中国血液净化病例信息登记系统中导出的中国血液净化数据显示，截止2019年12月底，我国血液透析患者共632 653例，2019年新增血液透析患者134 640例。因医保政策的支持，透析患者生存时间的延长，血液透析患者数量逐年快速增长，对医护人员提出了更高的要求，即最大程度保护和延长患者动静脉内瘘的使用年限。本研究旨在通过成立以主管医生、B超技师和责任护士为一体的血管通路管理小组，为患者制订个体化的穿刺方案，有计划地进行穿刺，避免皮肤瘢痕和局部血管扩张的发生，使整条内瘘血管得到均匀扩张，从而提高内瘘使用寿命[11]。

本研究结果显示，观察组绳梯穿刺执行率及满意率均高于对照组，但2组一次性穿刺成功率无统计学差异，与绳梯穿刺前充分评估、实施绳梯穿刺人员穿刺技术熟练、穿刺人员相对固定有关。良好的血管通路是保证患者充分透析的基础，也是提高患者透析生存率的有力保障。一项流行病学调查显示，血管通路血栓、狭窄或感染等是血液透析患者住院的主要原因[12]。血液透析患者由于反复穿刺引起动静脉内瘘皮肤出现瘢痕、硬结、疼痛、穿刺点出血、内瘘狭窄、瘤样扩张等并发症，导致内瘘功能不良，透析质量下降，甚至需建立新的血管通路，增加了患者医疗支出及身体痛苦。本研究观察组内瘘穿刺并发症总发生率低于对照组，原因是图片对照绳梯穿刺降低了操作人员主观因素的影响，从而减少患者长期穿刺相关并发症的发生，在预防皮肤瘢痕形成及血管局部扩张方面有明显优势，可为穿刺部位的选择提供依据和方向。

内瘘穿刺方法包括区域穿刺、绳梯穿刺和扣眼穿刺。其中区域穿刺较绳梯穿刺和扣眼穿刺更易发生内瘘功能不良[13]，而扣眼穿刺与绳梯穿刺在降低疼痛及通路并发症发生率方面并无优势[14]，且具有更高的感染风险[15]。当绳梯穿刺不可行时，扣眼穿刺可作为备选穿刺方式[16-17]。血透室工作中，由于人员经验等不同、主观判断差异、患者个体血管差异、疼痛阈值不同等会导致绳梯穿刺不可行，从而改为区域穿刺，而区域穿刺会增加内瘘皮肤硬结、瘢痕、血管局部扩张的发生率，严重时还会导致血管狭窄、闭塞。本研究观察组使用B超评估患者内瘘情况，根据评估结果确定内瘘穿刺点，按照图片计划性绳梯穿刺，可避开不宜穿刺的部位；穿刺前与患者共同核对穿刺点，增加了患者参与度，有利于健康宣教。既往研究显示，改良的绳梯穿刺法可减少内瘘血管并发症的发生[18]，本研究结果与之一致。

在穿刺过程中，为保证穿刺执行率，应定期抽查、随访患者的穿刺记录及过程。本研究观察组穿刺执行率明显高于对照组，说明图片对照计划绳梯穿刺能减少内瘘功能不良的发生，有助于患者内瘘的长期使用[19-20]。在执行过程中，可能存在部分医护人员对穿刺不熟悉，为追求上机速度，提高进针成功率，未按照制订的方案进行穿刺，或因下机按压不佳，引起皮肤淤青，下次透析不能按照计划穿刺的情况发生。因此，在临床实践中，需形成执行—督查—执行，医护患者一体化以提高穿刺成功率，保证计划的执行率，提高患者对自身内瘘的管理能力。

综上所述，图片对照计划绳梯穿刺法排除了一些人为主观因素的干扰，更为客观，可提高绳梯穿刺执行率及患者满意度，减少内瘘相关并发症的发生。