不同入路髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折合并帕金森的疗效

贺 国，王 洪，毕 岩，刘 超，李 季

(盘锦市中心医院骨科，辽宁 盘锦 124010)

帕金森是老年人中发病率排名第2位的进行性神经退行性疾病，主要因中脑黑质多巴胺能神经元病理损失，乙酰胆碱作用增强导致[1]，以动作缓慢、手脚或身体其他部位震颤为主要临床表现。帕金森患者极易跌倒而发生骨折，其中以股骨颈骨折最为多见[2]。内固定手术和髋关节置换术是治疗股骨颈骨折的主要方法，内固定手术并发症和再手术率较高，髋关节置换术受老年人肌力减退以及帕金森造成的肌肉僵直和肌力减弱、活动障碍的影响，易发生髋关节脱位，严重影响手术疗效。因此，选择合适的手术入路以减少手术创伤和对骨折周围软组织、肌群的破坏，促进术后恢复成为了研究的热点之一。后外侧入路是髋关节置换术的常用入路，但该方法创伤大，术后易发生髋关节脱位。有研究指出，采用后外侧入路是帕金森患者骨折术后关节脱位的影响因素之一[3]。直接前方入路是在传统Smith-Peterson前方入路基础上改良而来的入路方式，该入路对软组织和关节囊损伤小，术中出血少，并能增加术后髋关节的稳定性，防止髋关节脱位[4-5]，但是目前直接前方入路在老年股骨颈骨折合并帕金森患者中的应用效果尚不清楚。鉴于此，本研究探讨直接前方入路与后外侧入路治疗老年股骨颈骨折合并帕金森的疗效，旨在为该病的临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2017年6月至2019年6月我院骨科收治的132例老年股骨颈骨折合并帕金森患者的临床资料，患者均行髋关节置换术治疗。纳入标准：①经X射线片或CT三维重建证实为单侧股骨颈骨折，Garden 分型Ⅲ～Ⅳ型；②经临床诊断为帕金森，符合中国帕金森病的诊断标准(2016版)[6]；③肌力≥4级，Hoehn-Yahr分级≤4级；④年龄≥60岁。排除标准：①合并严重心、肺、脑疾病；②合并其他部位骨折；③BMI≥25 kg/m2。根据手术入路不同将患者分为2组，直接前方入路组(68例)行直接前方入路髋关节置换术，后外侧入路组(64例)行后外侧入路髋关节置换术。2组患者年龄、性别、致伤原因、Garden分型、肌力、Hoehn-Yahr分级比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 患者基线资料比较

1.2 方法

直接前方入路组：患者全身麻醉取健侧卧位，于髂前上棘下方约1 cm、外侧约3 cm 处作长约10 cm的纵形切口，依次切开皮肤、皮下组织、筋膜，分离Smith-Peterson间隙，沿阔筋膜张肌、股直肌间隙上下分离，保护股外侧皮神经，结扎旋股外侧动脉；自阔筋膜张肌、股直肌间隙内显露髋关节囊前方并打开，清理股骨颈滑膜；外旋患肢充分暴露股骨颈，摆锯平行截骨取出股骨头，扩髓置入股骨柄假体；屈曲、内收、外旋暴露髋臼，髋臼锉清理髋臼软骨面，置入髋臼杯固定牢靠后置入聚乙烯内衬。C型臂X射线机透视假体位置完好后置入相应型号股骨柄和陶瓷头，复位后检查各方向活动无脱位趋势后生理盐水冲洗，放置引流管，逐层缝合包扎(图1)。

后外侧入路组：患者全身麻醉取健侧卧位，于患髋后外侧取长约10 cm切口，依次切开皮肤、皮下组织、阔筋膜张肌，仔细识别并保护坐骨神经，沿大粗隆后缘切开外旋肌显露关节囊，切开显露髋关节，摆锯平行截骨取出股骨头，扩髓置入股骨柄假体，通过屈曲、内收、外旋暴露髋臼，髋臼锉清理髋臼软骨面，置入髋臼杯固定牢靠后置入聚乙烯内衬(图2)。C型臂X射线机透视假体位置完好，置入相应型号股骨柄假体和陶瓷头，复位后检查关节活动良好，各方向活动无脱位趋势，生理盐水冲洗，放置引流管，逐层缝合包扎。

2组患者手术均由同一副主任医师主刀完成，所用假体均来自天津市威曼生物材料有限公司。术后12 h可恢复常规抗帕金森药物(左旋多巴3 g/d，分4～6次口服)治疗，常规应用抗生素(头孢曲松2 g+100 mL生理盐水静脉滴注，每天2次)24 h，低分子肝素钠0.4 mL皮下注射抗凝，每天1次，连续用药10 d。术后静脉自控镇痛48 h(瑞芬太尼2 μg/kg+盐酸托烷司琼注射液15 mg+生理盐水共100 mL)。麻醉清醒后开始踝泵训练，在康复师指导下进行髋部屈曲、外展以及抗阻训练。

a：术前正位X射线片；b：纵形切口设计；c：体表切口缝合；d：术后正位X射线片

a：术前正位X射线片；b：切口设计；c：安装生物型臼杯；d：术后正位X射线片

1.3 观察指标

比较2组患者手术时间、切口长度、术中出血量、术后开始负重时间、骨折愈合时间等手术指标。术前及术后1个月、6个月、12个月采用髋关节Harris评分[7]、髋部骨折功能恢复量表(functional recovery scale，FRS)[8]评价髋关节功能，采用视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)评估患者疼痛程度[9]。Harris评分从疼痛、功能(步态、行走时辅助、行走距离、功能活动)、畸形、活动度进行评价，得分越高髋关节功能越好。FRS评分从日常生活活动能力、工具日常生活活动能力、行走能力进行评价，得分越高表示髋关节功能越好。VAS满分为10分，得分越高表示疼痛越剧烈。术后1 d行骨盆正位X射线片检查，测量髋臼外展角、前倾角，依据Nakata方法[10]判断股骨假体位置，以股骨假体处于内翻3°～外翻3°为居中，股骨假体居中率=股骨假体居中例数/总例数×100%。比较2组下肢深静脉血栓(deep venous thrombosis，DVT)形成、感染、假体脱位、股骨外侧皮神经损伤、切口血肿、切口感染等并发症发生情况。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 患者围术期相关指标比较

直接前方入路组手术时间长于后外侧入路组(P<0.05)，切口长度、术中出血量、术后开始负重时间短/少于后外侧入路组(P<0.05)，2组骨折愈合时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 患者围术期相关指标比较

2.2 患者髋关节功能、疼痛程度比较

2组患者手术前后Harris评分、FRS评分、VAS评分变化差异均具有统计学意义(P<0.05)，2组术后Harris评分、FRS评分均逐渐增高(P<0.05)，VAS评分逐渐降低(P<0.05)。2组组间和时间存在交互效应(P<0.05)，2组术前Harris评分、FRS评分、VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，直接前方入路组术后1个月、6个月、12个月Harris评分、FRS评分均高于后外侧入路组(P<0.05)，VAS评分低于后外侧入路组(P<0.05)，见表3。

表3 患者Harris评分、FRS评分、VAS评分比较分)

2.3 患者术后影像学指标比较

2组术后髋臼外展角、髋臼前倾角、股骨假体居中率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 患者术后影像学指标差异

2.4 患者术后并发症比较

2组患者术后均未出现切口感染、DVT、股骨假体周围骨折等并发症。直接前方入路组1例患者发生股外侧皮神经损伤，给予神经营养药物治疗后好转。后外侧入路组4例患者假体脱位，3例给予手法复位，1例行切开复位；2例患者切口部位血肿，未经特殊处理，卧床休息后好转。直接前方入路组术后并发症发生率低于后外侧入路组(P<0.05)，见表5。

3 讨论

帕金森患者日常劳动和生活自理能力有限，极易发生摔倒导致骨折，股骨颈骨折是最常见的骨折类型。帕金森患者一旦发生股骨颈骨折，需要立即入院接受治疗，否则会导致病情恶化，致残率和病死率较高。髋关节置换术是纠正髋关节畸形、恢复髋关节功能的主要方法之一，但是帕金森患者由于肌张力增高，肌力减弱，术后存在较大的骨折脱位风险。不同手术入路对术后髋关节稳定性有显著的影响[3-5]，因此选择合适的手术入路对于帕金森患者术后康复有重要的意义。

后外侧入路是髋关节置换术的常用入路，但是该入路术后禁止过度内收、内旋，以防假体后方脱出。老年帕金森患者肢体震颤，肌肉强直，平卧时难以维持外展中立位，易出现内收内旋动作导致髋关节脱位。有研究发现，后侧入路可引起关节周围软组织损伤，是髋关节置换术后髋关节不稳的主要因素[11]。直接前方入路是由Smith-Peterson前方入路改良而来，该入路从阔筋膜张肌、股直肌之间的间隙分离大腿深筋膜以显露髋关节，不切断任何肌肉肌腱，是真正意义上的神经肌肉间隙入路[12]。研究证实，直接前方入路具有创伤小、围术期出血少、术后疼痛程度轻、恢复快、且防脱位能力强等特点[13-14]。基于以上背景，笔者认为对于老年股骨颈骨折合并帕金森患者，直接前方入路是较合适的选择。本研究结果显示，直接前方入路组患者术后各时间点Harris评分、FRS评分均高于后外侧入路组，VAS评分低于后外侧入路组，说明直接前方入路可改善患者髋关节功能，缓解患者术后疼痛。分析原因为直接前方入路保留了外旋肌、后关节囊，减少了臀中肌拉伸，能有效修复前方髋关节囊；相比后侧入路，该入路减少了因外展肌破坏引起的髋关节脱位，更有利于保持术后髋关节稳定；且直接前方入路不破坏臀中肌，对步态影响小，有利于术后康复锻炼。

本研究直接前方入路组切口长度、术中出血量、术后开始负重时间均优于后外侧入路组，说明直接前方入路具有创伤小、术后可早期活动、功能恢复快等优势；但是直接前方入路组手术时间长于后外侧入路组，这是由于后外侧入路沿大粗隆后缘切开外旋肌即可显露关节囊，而直接前方入路术中需分离Smith-Peterson间隙、阔筋膜张肌和股直肌，自阔筋膜张肌、股直肌间隙显露髋关节关节囊，流程相对较多，导致手术时间稍有延长。本研究2组患者髋臼外展角、髋臼前倾角、股骨假体居中率比较差异无统计学意义，说明直接前方入路与后外侧入路具有相同的复位效果。本研究直接前方入路组术后并发症发生率低于后外侧入路组，可能是直接前方入路降低了股骨颈骨折合并帕金森患者术后髋关节脱位的风险；直接前方入路组1例患者出现股外侧皮神经损伤，后外侧入路组无该并发症发生，分析原因为直接前方入路自阔筋膜张肌、股直肌间隙进入，易损伤股外侧皮神经，且该入路学习曲线长，学习难度大，手术过程中可能出现因手术操作失误导致的股外侧皮神经损伤等相关并发症[15]。季文辉等[16]研究指出，直接前入路的切口选择可以更偏外侧，以避开阔筋膜张肌内侧，减少皮神经损伤。

值得注意的是，对于以下情况应慎用直接前方入路：①肌肉发达或肥胖患者，由于肌肉发达者肌肉紧持不易于术中牵拉，而肥胖者脂肪组织体积较大，均不易暴露骨折部位；②医师年轻、操作经验不足，可能出现手术时间过长、出血增多，甚至股骨近端骨折、假体安置困难等情况，建议在经验丰富医师的指导下完成；③对于复杂的髋关节骨折患者应以后外侧入路为主；④髋关节周围组织失衡是导致术后髋关节脱位的关键，选择肌力≥4级，Hoehn-Yahr分级≤4级的帕金森患者进行手术可行性较高，而肌力<4级，Hoehn-Yahr分级5级的患者是否可行髋关节关节置换术尚不确定。

综上，直接前方入路髋关节置换术创伤小，疼痛少，术后恢复快，并可预防术后髋关节脱位，并发症少，与传统后外侧入路相比更适合于老年股骨颈骨折合并帕金森患者，但应严格掌握临床适应证和禁忌证，根据患者情况选择合适的入路方式。