翁维良教授治疗缓慢性心律失常动态诊疗方案可视化分析方法研究*

张菀桐 ，王旭杰 ，高蕊 ，李秋艳 ，朱宝琛 ，翁维良

（1.中国中医科学院西苑医院，北京 100091；2.北京中医药大学东直门医院，北京 100700）

缓慢性心律失常（BA）作为以心率减慢为特征，可伴有血液动力学障碍的一类心血管疾病统称[1]，可致脏器供血不足，出现乏力、低血压、心悸及脑供血不足所致的头晕、黑矇等，重者出现心绞痛，心力衰竭症状，晕厥等改变。永久起搏器植入（PPI）作为一种有创性介入治疗手段，在全球范围内得到广泛的应用，PPI能够很大程度缓解患者由于心率偏低、供血不足出现的各类临床症状，同时降低晕厥的风险。但起搏器植入后如电极脱位、发生囊袋血肿或感染症状、血气胸、起搏综合征等并发症[2]发生率也持续增加，同时起搏器置入术后有新发心房颤动的可能，可导致患者心功能恶化[3]，高龄患者或心功能不良的患者并不支持PPI治疗。阿托品、氨茶碱等西药治疗虽然可提高心率，但不可长期使用，单纯的西药单靶点治疗也增加了“心律失常致心律失常”风险。因此临床安全有效药物的研发显得尤为重要。

名老中医临床经验是我国宝贵的医疗财富，翁维良教授全国名中医师从郭士魁先生，继承了郭老芳香温通治疗BA的临床经验，并针对现在BA病势加重、合并疾病多、年龄跨度大的发病特点，以温阳、活血、理气为治疗法则，临床治疗BA取得了一定的治疗优势。但BA作为心血管疑难重症，多需长期服药，如何对长期服药的患者进行疗效评估，开展符合名老中医经验传承特色的长时医案分析，是本文关注的重点。针对首诊有效人群，课题组开展长期随访，分析其病情波动情况、用药变动情况，现以3例典型病案为例，运用描述性统计的方法，对翁维良教授治疗BA的临床经验开展典型医案分析，探索缓慢性心律失常长时动态治疗方案分析策略，探索个体化医疗及中医药经验传承的有效方法。

1 研究对象与个案分析方法

1.1 研究对象 缓慢性心律失常数据来源于中国中医科学院西苑医院2015年1月至2018年6月期间的翁维良教授门诊缓慢性心律失常病例资料，只要明确诊断为缓慢性心律失常的患者，且心电图符合各种类型缓慢性心律失常的心电图特点，并且

1.2 个案分析方法 1）记录患者每诊用药情况及服药后疗效变化，运用Excel折线图及柱状图进行描述分析。2）通过逐条总结每个病案疗效变化影响因素，归纳长时病案诊疗波动原因，并与名老中医进行深度访谈，明确用药思路。

2 结果

2.1 典型病案 病案1，患者女性，58岁，2015年5月初诊。主诉：反复头晕半年余，黑矇时发，就诊于上海当地医院，动态心电图（Holter）结果提示，最小心率 23次/分，最长心脏停搏（RR）间歇 4.3 s，由于患者当时已发作黑矇症状，当地医院建议植入起搏器，患者拒绝。

治疗分析：患者就诊时最小心率23次/分，最长RR间歇4.3 s，黑矇时发，在运动及坐公交时曾出现一过性黑矇致站立不稳，疲倦乏力症状明显，辨证为阳虚血瘀型，以温阳、益气、活血为治疗大法，治疗目的为提高最小心率，缩短心脏停搏时间，改善黑矇、头晕症状。由于最小心率偏低，开始用药时翁维良教授即加入蜜麻黄3 g，以求提高最小心率，重用温阳药物，以温脾肾之阳，鼓动心气心阳，治疗1个月后，患者最小心率提升至40次/分，平均心率提升至57次/分，判断温阳益气活血治疗有效。自2015年5月至2018年7月，患者从每月复诊，改为每三月到半年复诊，在3年的治疗过程中，患者最小心率有所波动，但均未再下降至23次/分。治疗过程中，曾增加麻黄用量以求进一步提高心率，但效果欠佳，Holter提示，该患者的最小心率提升已与麻黄用量无明显相关性，但最大心率受其影响明显，建议在今后的临床诊疗中可逐步缩减麻黄用量。另外值得注意的是，在减少温阳药物数量的处方中，患者心率下降明显，提示，该患者阳虚为本病机明显，元阳不足为其发病的根本原因，不可轻易减少如肉桂、干姜等温阳药物使用。

自2017年夏季开始，患者已改为每2日服药1剂，病情稳定。由于该患者诉求长期中医调理，在今后的诊疗过程中，应在稳定病情的前提下，逐步减少药物用量，抓住适合该患者的核心处方，改为粉剂，提高用药的便捷度见图1、2。

图1 疗效与用药分析图Fig.1 Analysis graph of curative effect and medication

图2 最小心率与最长RR间期波动图Fig.2 Minimum heart rate and the longest RR interval fluctuation graph

按用药频率高低排序：温阳药物：高良姜，荜茇，蜜麻黄，肉桂，干姜，桂枝，细辛。理气活血药物：延胡索，赤芍，郁金，丹参。益气药物：生黄芪，太子参，北沙参，刺五加，黄精。佐使药物：五味子，陈皮，黄连，合欢皮，神曲。

案例2，患者男性，年龄20岁，2016年12月初诊。主诉：6年间晕厥2次，均发作于坐起后出现，每次持续数秒，脑部磁共振成像（MRI）平扫未见异常，怀疑心源性晕厥，Holter提示2度2型窦房传导阻滞，患者符合起搏器植入标准，当地医院已建议植入起搏器，但由于患者就诊时仅有20岁，面临着终身随访的风险，因此患者暂时拒绝植入。

治疗分析：患者就诊时最低心率为36次/min，但患者心率＜40次/分多发于清醒状态下（7∶00—22∶00），心率波动较大，并且患者已有晕厥史，时发黑矇，治疗面临着一定风险。患者年仅20岁，但气短乏力症状明显，初诊时自诉上2层楼即有喘憋感，面色白，唇色暗红，轻度脱发。辨证为阳郁血瘀型，治疗目的为提高最小心率，改善症状，提高生活质量。在两年的治疗中，患者依从性好，按时服药，但依旧熬夜较多，2017年8月因饮酒出现病情反复，提示熬夜及饮酒可能是影响疗效的危险因素。治疗初期翁维良教授益气温阳、理气活血并用，意在温煦振发心肾阳气，并在3诊后加入蜜麻黄6 g，意在保证患者清醒状态下无心源性晕厥产生，患者最小心率自2017年9月至今始终保持在40次/分。自2018年初，逐渐减少药味及药量，症状改善，心率稳定，暂时已无需植入起搏器。如何在稳定心率的情况下停药将是后续治疗的重点。见图3。

按用药频率高低排序：温阳药物：高良姜、荜茇、蜜麻黄、肉桂、桂枝、细辛、干姜。理气活血药物：延胡索、郁金、赤芍、丹参。益气药物：太子参、生黄芪、三七粉、刺五加、黄精。佐使药物：陈皮、苦参、神曲、黄连、五味子。

病案3 患者女78岁，2016年9月初诊，主诉：自1993年首次出现黑矇开始，近25年间反复检测动态心电图，可看出心率呈现逐年下降的趋势，至2016年患者再次出现严重黑矇，就诊检查Holter（2016年 9月 1日）：最小心率 33次/min，平均心率54次/min，由于黑矇症状近23年反复发作，医院建议植入起搏器，患者因年龄较大，拒绝手术治疗。

治疗分析：患者病程较长，自1993年首次出现黑矇至2016年，心率逐年下降，由此看出，对于心动过缓患者，部分未达到起搏器植入的标准，但由于无药物干预，心率将逐年降低，提示针对“起搏器前状态”患者，早期的药物干预可以更好得逆转心动过缓的进程。

鉴于患者黑矇、头晕频发，且年龄较大，若晕厥后带来的后果严重，即首诊起翁维良教授就加蜜麻黄6g，效果显著，服药1个月后最小心率提高至45次/分，但仍有黑矇，仅发作频率降低。2诊时基本守法守方，加大蜜麻黄用量至9 g，服药1个月后Holter结果平均心率与最大心率提高，最小心率无变化，患者1个月间黑矇仅发作一次，但出现了服用蜜麻黄而导致的偶发手颤，及温阳药物导致的口干。遂3诊起停用蜜麻黄，温阳药物减量，心率明显降低。至此提示医者患者对麻黄敏感度较大，在调整蜜麻黄用量时应谨慎，探索最低有效的使用剂量，对该患者十分关键。因此，后续治疗翁维良教授不断调整蜜麻黄及温阳药物使用，结果发现，3 g蜜麻黄为患者可接受的最低有效剂量，且服用时无手颤症状，在蜜麻黄降至3 g时，加重温阳药物的用量患者并未出现口干等不适，说明患者之前的不适感多由于蜜麻黄用量过大导致。患者现已年近80岁，服药无明显不适，最小心率虽已提高至47次/分，仍不建议过快停药，对其后续治疗，应注重减停蜜麻黄，同时以整体调理，维持心率为主。见图3。

图3 疗效与用药分析图Fig.3 Analysis graph of curative effect and medication

按用药频率高低排序：温阳药物：高良姜、荜茇、肉桂、干姜、蜜麻黄、细辛。理气活血药物：延胡索、郁金、赤芍、丹参。益气药物：太子参、生黄芪、北沙参、刺五加。佐使药物：苦参、黄连、陈皮。

2.2 基于半定量分析的缓慢性心律失常临床诊疗规律探索 通过对长时医案进行药物、疗效变化、患者服药情况、及翁维良教授用药经验的汇总，对患者的整体情况进行半定量分析，逐条总结可能引起疗效波动的影响因素，通过积累，最终形成翁维良教授治疗BA的辅助决策系统。现已总结出需要关注的因素如下：1）BA治疗后尽管疗效显著，但不可骤然停药，其建议的停药方式为逐步减少药味药量及减少用药频率两个方法。2）在病情稳定计划减停药物时，首先减停的应是益气类药物，温阳类药物应最后变动，60%典型医案中，患者首先停用益气药物，对心率无明显影响。3）蜜麻黄首次使用对患者最低心率影响较大，但长期使用中，并未显示明显的量效关系，建议如患者首诊及2诊时心率已经明显提升，在后续治疗中建议寻找蜜麻黄最小有效剂量（多数患者资料提示3～6 g之间），逐渐减停。4）佐使药物使用最多的为苦参、黄连，原因一是部分患者为快慢综合征，最大心率偏大，最小心率偏低，二是防治患者服用温阳类药物燥热之性。两药虽药性偏寒，但在使用中并未提示干预最小心率提高。5）高良姜、荜茇、延胡索为有效长时病例各诊次使用频率较高的药物，该3种药物为翁维良教授及郭士魁名老中医治疗BA核心处方中均包含的药物，体现了翁维良教授继承郭老芳香温通治疗BA的临床经验。自2015年之后，翁维良教授开始重于郁金、干姜，充分体现了其治疗BA应用温阳、理气、活血大法的治疗理念。

图4 疗效与用药分析图Fig.4 Analysis graph of curative effect and medication

3 讨论

翁维良教授在多年的临床实践中扩大了血瘀证的内涵，提出“心病多瘀，久病多瘀，怪病多瘀”[4]，以活血化瘀为法治疗心血管系统疾病。翁维良教授在其师郭士魁治疗BA的基础上开展临床探索，对郭老治疗BA的常用方案（宽胸丸合麻黄附子细辛汤）进行优化，通过比较发现，翁维良教授继承郭老芳香温通的治疗思路，仍坚持延胡索、高良姜、荜茇药物的使用，但为了保证患者长期用药的安全性，将附子、细辛去掉，改用肉桂、干姜温热之品振奋肾阳，鼓动心阳；同时将价格较高的檀香改为郁金，一是郁金与延胡索配伍使用，增加全方理气活血、破滞开郁之效，二是郁金味辛、苦、性寒，以佐制温阳药物的温燥之性。

通过图文分析，从用药频率就可以直观看出，翁老更偏重温阳药物的运用，以高良姜、荜茇出现频次较高，翁维良教授认为BA的主要病机为阳虚、气滞、血瘀，其发病或因年老体衰、脾肾阳虚尤甚，导致心阳不足，鼓动无力，或因气滞血瘀，胸阳势微，寒气聚于清阳之府，心脉失养，鼓动无力。故用高良姜芳香性温，温中散寒[5]，荜茇大辛大热，破滞气，开郁结[6]，共奏芳香温通之效。同时翁维良教授认为BA多以心、肾、脾阳俱虚为主，当并补阳气，故另两味核心药物为肉桂、干姜，芳香温通与温补肾阳药物同时使用，而达到通心阳，温肾阳之功效。另外针对BA阳虚气滞血瘀的常见病机，一方面翁维良教授认为肾育元阳元阴，肾阳不足、推温煦动脏腑功能均下降，心肾阳虚，气血运行缓慢，形成血瘀，血瘀作为新的致病因素，会加重阳气推动不利；另一方面由于瘀毒、气滞、痰浊等病理产物的出现，导致阳气无法正常运行，出现心脉鼓动无力、运行涩迟，故在核心处方中重用延胡索、郁金理气活血，解阳郁、血瘀之机，并与芳香温通之荜茇共奏散阴寒、开心窍之效[7]。翁维良教授认为由于BA致病原因差异、病程长短，个体禀赋不同的影响，在BA的病机演化中常以“阳虚（郁）、血瘀、气滞”等相互兼夹、转化，从而表现出不同而复杂的致病特点，但多以阳虚、气滞、血瘀为主要病机，形成温阳、理气、活血治疗大法。

名老中医是中医药学术发展的杰出代表，针对其临床经验的总结与传承，不仅能极大丰富中医学理论体系，还能为中医学术进步产生巨大的推动作用[8-9]。因此总结名老中医的临床经验、用药规律和学术思想，对中医药薪火相传具有重要意义。个案报道一直是名老中医经验传承的常用体例，但由于缺少量化评价指标，且缺少规律总结，使得名老中医经验多以点状散在[10]。同时名老中医病案多有病情错综复杂、治疗周期长的特点，因此如何探索符合中医诊疗特色的动态治疗方案分析策略，是中医经验传承面临的挑战[11]。中医药强调个体化医疗，强调系统地利用患者个人信息来优化诊疗的医学范式。这种模式背后的主要动机是一个公认的事实，即患者对一种药物治疗的反应往往不同，包括药物的主要疗效和不良反应[12-13]，因此逐条总结每个患者的诊疗经验及规律，进行积累，最终通过个案规律汇总，逐步挖掘各类人群特征的用药规律，应是进行名老中医经验挖掘的前提条件。本研究内容即从个案出发，通过对个体长时诊疗方案的分析，找到病情波动的影响因素，为中医动态治疗方案分析提供新思路。