从“阳气者，精则养神，柔则养筋”思考津沽脏腑推拿治疗慢性疲劳综合征的理论内涵*

李华南 ，张玮 ，包安 ，王海腾 ，陈英英 ，王金贵

（1.天津中医药大学第一附属医院推拿科，天津 300193；2.国家中医药管理局推拿手法生物效应三级实验室，天津 300193）

慢性疲劳综合征（CFS）是一种由多种因素刺激引起长期（连续6个月以上）原因不明的疲劳感觉，患者常表现出不明原因的疲劳、倦怠、乏力等感觉，伴随有头痛、低热、抑郁、焦虑、记忆力减退、体质量下降等，影响患者的正常工作与生活[1]。自1994年美国疾病控制中心正式将其命名为CFS以来，学界对于该病进行了深入研究。临床研究显示，随着生活节奏加快、工作压力增大等原因，该病发病呈逐年上升趋势，全世界范围内CFS最高患病率达到了5%，特别高发于20～40岁女性[2]。

西医针对CFS的治疗，目前尚无疗效确切且具有针对性的治疗方法，常用治疗方法包括：缓减疼痛、抗焦虑、抗抑郁、营养神经等药物治疗，还包含有心理暗示、语言疗法、运动疗法等非药物治疗。过去的30年间，由于CFS病因病机复杂，加之治疗手段的乏善可陈。有患者和科学家们抱怨CFS没有得到足够重视[3]。2018年《Nature》刊文再次关注CFS，寄希望借助现代分子生物学工具来搜索任何CFS涉及的基因、蛋白质和可能的感染因子[4]。中医药针对CFS多采取辨证施治、整体调节的治疗方式，在患者症状改善、情绪调节、饮食平衡等方面取得了一定的疗效，脏腑推拿作为其中的代表，因其具有操作简单、施行方便、疗效确定等优势，被很多患者接受与选择[5]。

1 CFS的中医病因病机

CFS是现代疾病名称，古代并无对应记载，今人多认为属“虚劳”范畴，导致CFS发生的主要原因与脾胃功能失调有关[6]。中医古籍中论述的“四肢不举”“身重”“倦”“懈怠”等与之相近。

1.1 脾失健运 脾失健运是CFS发生的病理根本。就CFS的临床主要症状表现而言，可分为体力疲劳与精神疲劳，其中体力疲劳的“疲乏、肌肉酸痛、多处关节疼痛，睡眠后头晕”等症与脾失健运关系密切。脾脏作为人体的后天之本，气血生化均源于此，它的功能与运化、肌肉四肢直接相关。特别是中医理论中讲到的“脾主身之肌肉”，脾的运化功能可以将水谷精微运输到人体各部及全身肌肉中去，为之营养，使其强劲有力。诚如《素问集注·五脏生成篇》的注解所谓：“脾主运化水谷之精，以生养肌肉，故合肉。”人体四肢需要脾胃产生的营养，其功能活动才能得以维持。脾失健运，则清阳不布，营养不足以至倦怠疲乏。“气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉，皆无气以生，故不用焉”。这即是“肌肉酸痛，多处关节疼痛”的原因所在。另外，脾气以升为顺，脾将水谷精微上输于肺，再通过心肺作用的布散作用，将气血运至全身。脾气不升便产生了“头目眩晕”的症状。不论何种原因损及脾胃，致脾失健运，则气血生化乏源，清阳不升，四肢肌肉失养，故可见周身疲劳，四肢酸痛无力，头晕。

1.2 肝肾虚衰 肝肾虚衰是脾失健运的进一步发展。《素问》云：“脾虚、肝虚、肾虚，皆令人体重烦冤。”CFS作为一种涉及多脏腑功能失调的疾病。其发病与五脏有关，特别是与肝、脾、肾关系密切。

彭子益[7]在《圆运动的古中医学》一书中，记述了：“人身中气如轴，四维如轮，轴运轮行，轮运轴灵。中医之法，运轴以行轮之法，运轮以复轴之法，轴轮并运之法而已。”胃土之气上逆，脾土之气下陷，中轴的旋转失灵，四维的升降失常，圆运动不能，故上下左右俱病，百病由生。说明脾胃运行失常，则心肝肺肾功能俱为异常。中焦脾胃为圆运动之轴，其余四脏好比车之轮，脾胃左右旋转，使肾水温养肝木，君火下降养肺金。因此，一旦人体中焦轴轮不利，则其他脏腑均易出现问题[8]。见图1。

图1 中气如轴，四维如轮示意图Fig.1 Schematic diagram of the middle qi being like a shaft and four-dimensional being like a wheel

肝主筋，“肝者为将军之官，罢极之本”，对于其中“罢极”二字，许多后世医学家认为通疲劳之意[9]。肝又调情志、主调畅气机等，在志为怒，在体为筋。因此，CFS患者多会在长期出现疲劳、四肢酸痛情况下，逐渐表现为精神情志的异常。如患者长期情志不遂，进而出现肝气郁结，横逆犯脾，最后引起脾失健运，则可见胸胁不舒、脘腹胀满、呃逆嗳气等症；如患者疾病日久，出现肝郁化火、肝火上炎、肝阳上亢等症，则可表现出失眠、头胀、头痛、面红口赤、烦躁易怒等症。

另外，与CFS发生密切相关的脏器是肾脏。肾主骨生髓，其气又通于脑窍。因此，当人的肾精充足时，表现为精力旺盛，不易疲劳；而劳欲过度，损伤肾精，耗散肾阴、肾阳，不能滋养五脏阴阳，则表现五心烦热、潮热盗汗、失眠、健忘、腰膝酸软，头昏目眩等之阴虚症状；以及四肢不温、手脚畏凉等阳虚之症。

1.3 髓海失养 髓海失养是CFS产生的外在原因。CFS患者除了常表现的体力疲劳外，还有一部分患者具有脑力疲劳的症状，此类患者日常多压力较大、精神高度紧张，而致髓海失养、脑神耗伤、心神失调，出现神疲乏力的表现。神作为人体生命之主宰，需要脏腑精气滋养，并借助脏腑精气调节其生理功能。“五脏藏五神”及“五脏主五志”，反映了生命存在的形神统一观[10]。脑神与人体脏腑密切相关。其表现如下。

1.3.1 心肾与脑神 心为火脏，为阳中之阳，其位高，其气以下降为顺。《素问·灵兰秘典论》：“心者，君主之官，神明出焉。”心有主血脉、主藏神的功能，若心之气血亏虚，脉道不利，无法将精微物质濡养心神，神明惑者，表现有失眠，常伴有心悸、头晕、健忘等；另一方面，心肾两脏相交相融，“心属火，肾属水，心火下降，肾水上升，两者相互抑制。”故心肾的气机失调表现在肾水亏虚不能上承心火，心火亢盛，不交肾水，水火不济，阴阳不生则神明不安[11]，临床可见心烦、早醒、易醒伴耳鸣等。

1.3.2 脾胃与脑神 脾胃为后天之本，气血生化之源，脾主升清、胃主降浊，两者相互协调为人体气机升降周转之中轴[12]。《推求师意·郁病》[13]云：“脾胃居中，心肺在上，肾肝在下，凡六淫、七情、劳役妄动，一有不平，则中气不得其和而先郁。”人体中五脏的形与神均赖脾胃运化生成的水谷精微进行滋养。精神的盛与衰间接反映了人体中气的虚实，而脾胃气血的盈亏则会进一步影响着情志的盛衰。因劳倦过度，或久思伤脾，脾虚不升清，不能运化水谷精微上承心脑以养神志，或布散五脏以调气血；同时，胃受邪阻碍气机，气机壅塞，且胃经与心经相连，浊气不降，循经上扰心神。患者可表现为失眠、乏力、多梦、头晕目眩动则尤甚等。

1.3.3 肝胆与脑神 肝为人体气机调节之本脏，肝主疏泄情志，情志活动均赖肝气疏导[14]。如患者肝失疏泄，化火或阳气上升太过，可表现出烦躁易怒、头痛、头胀、失眠等症。肝藏血，如肝血不足或不藏，魂无定处，可致魂疲[15]，出现失眠、多梦、精神萎靡、焦虑，烦躁等表现。同时，胆居相火，温煦诸脏，居少阳之枢，肝胆升中有降，为气机升降出入之枢纽。若枢机不利，易致升降失常，清阳不升，浊阴不降扰乱心神；另一方面，“胆主决断”，平素易惊或禀赋不足，都会引起胆怯易惊等“胆虚”之证，胆气虚则心神不得充养，表现为心悸不宁，善恐易惊。

另外，从中医四海理论角度理解，人有四海，研究者会发现一旦脾胃所伤，水谷之海乏源，则气海、血海失养，髓海不足，进而出现脑转耳鸣，胫痠眩冒，懈怠安卧等症状，而这些正是CFS所表现。

2 《黄帝内经》中“精则养神，柔则养筋”的理论内涵

“阳气者，精则养神，柔则养筋”出自《素问·生气通天论》，论述了阳气在人体的功用、生理和病理状态。历代医家对此多有注解与发挥。

王冰曾在注解《素问》一书时解释到：“然阳气者，内化精微养于神气，外为柔软以固于筋。”他认为阳气可以通过气化作用，化生成精微来濡养神气，同时借助在人体全身柔软四布的阳气来温养自身坚固的筋腱。张介宾在其所著的《类经·生气邪气皆本于阴阳》一书中也指出：“神之灵通变化，阳气之精明也，筋之运动便利，阳气之柔和也。”大体意思就是阳气在体内正常运行，不失清明之性，则精神爽慧；阳气不失柔和之态，具温煦之性，则化气、固外之功正常，气血相合，筋肉灵活。另有医家认为“阳气者，精则养神，柔则养筋”的意思是说宁静的状态下可以使阳气正常而神形皆治。并认为这句中的“精”字与“静”字通假[16]。

《灵枢·本神篇第八》所言：“生之来谓之精，两精相搏谓之神。”说明“神”为先天精气所生。《素问·八正神明论篇第二十六》还说：“养神者，必知形之肥瘦，荣卫血气之盛衰。血气者，人之神，不可不谨养。”说明气血与人体之神密切相关，气血盛衰可知神之强弱。而对于柔则养筋的理解，我们查阅《说文解字》可以看到，筋指肉之力也，《素问·痿论》：“肝主身之筋膜，脾主身之肌肉。”《素问·生气通天论》在论述“筋”失养时说：“阳气者，大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥。有伤于筋，纵，其若不容。”上述表述，可见筋、肌肉的荣养与阳气密切相关。阳气生发太过，则会导致气壅而上，使人气血瘀滞，进而严重者出现神识不清，筋脉失养而弛纵。可见，阳气适时适度萌动、升发，使气血布散之意[17]。而这其中离不开气血的滋养与疏布。另外，《素问·阴阳应象大论》指出：“清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳实四肢，浊阴归六腑。”四肢为诸阳之本，故清阳充实于四肢。因此，气血充足可以有效地改善四肢的症状。

3 对津沽脏腑推拿治疗CFS的指导

津沽脏腑推拿作为推拿学的重要分支，治疗CFS具有深厚的临床基础。中医认为，腹部居于人体正中，脾胃在其内是为气机升降枢纽，津沽脏腑推拿可以调理人体脾胃升降，增强运化，补益气血。同时，在腹部亦循行、分布有人体的十二正经和奇经八脉。因此，日本汉医汤本求真在其《皇汉医学》中曾言：“腹者，生之本也，故百病以此为根。”《指压疗法》一书更是强调“腹为万病机”，并认为按摩腹部对于治疗疾病深有影响[18]。南宋诗人陆游常年坚持按摩腹部，以亲身经历写下动人诗句，如《过猷讲主桑渎精舍》中写道：“寂寞衡门傍水开，放翁曳杖此徘徊。林疏时见钓篷过，风急忽闻菱唱来。讲罢绳床悬尘柄，斋余童子供茶杯。解衣许我闲摩腹，又作幽窗梦一回。”“摩挲便腹一欣然”。这也为脏腑推拿防治CFS提供了佐证。

3.1 旋揉神阙穴——健运脾胃 津沽脏腑推拿操作中，旋揉神阙穴以神阙穴为圆心，术者右手劳宫虚悬，掌指关节微屈，呈拱手状施术于腹部，该手法柔和、渗透，可以健脾和胃，消食导滞，理气和中。《厘正按摩要术》中，比喻腹部为：“五脏六腑之宫城，阴阳气血之发源。”这是因为其主要的刺激与腹部的脾胃有关，脾胃是人体水谷之海，气血津液生发的根本。

3.2 层按伏冲之脉——调节气血 层按伏冲之脉以伏冲之脉为主要施术部位，伏冲之脉是冲脉循于脊内的分支。冲脉上至于头，下至于足，贯串全身，为总领诸经气血的要冲。冲脉作为五脏六腑十二经脉之海，五脏六腑都禀受它的气血的濡养。层按法施术时，要求按压到一定深度时，应按而留之。该操作能很好的调节冲脉-血海。

上述两法合用，既调节了人体的水谷之海，又刺激了人之血海，气血调畅，清阳自生，则髓海充足，神气自得。脑神濡养与灌溉，常与四海相关。明代医家张介宾在《类经九卷·经络类三十二》云：“四海者，百川之宗。”也就是指江河所汇合之处。人体也有四海，即《灵枢·海论》中记载：“人有髓海，有血海，有气海，有水谷之海，凡此四者，以应四海也。”[19]而脾胃之水谷之海与冲脉的血海，两者上呈水谷精微到达头窍的髓海，使得髓海充盈，则人体精神乃治，神气得复。

3.3 迎捺巨阙、建里穴——激发中焦 津沽脏腑推拿操作中采用捺穴法，迎巨阙穴，捺补建里穴。脾胃气机的运化，其意义在于运化水谷精微物质，迎巨阙穴，捺补建里穴是为了激发中焦脾胃之气。脾胃是人的后天之本，是滋养五脏六腑的根本。建里穴又有“脾之居”之称，刺激建里穴可以夯实人体的“根基”，增进身体的健康。与旋揉神阙穴、层按伏冲之脉配合，可进一步调畅中焦气机，从而导邪外出，恢复脾阳运化水谷的功能。

3.4 捺扫背俞穴——沟通脏腑 捺扫脾俞至大肠俞，可激发脏腑精气，进一步促进气机的交流沟通。捺扫法可调和背部脏腑之气，达到多脏调治的目的，特别是针对于肝肾二脏，通过延长操作时间、加重手法达到干预的目的。《素问集注·五脏生成篇》言：“脾主运化水谷之精，以生养肌肉，故合肉。”四肢充养需要脾胃功能的正常，脾胃健运正常，清阳疏布自利，营养充足，则倦怠疲乏自去。另外，脾气升胃气降的功能正常，可以带到人体其他各脏功能的正常。水谷精微上输于肺，在通过心肺作用化生气血以营养全身，使身体之倦怠感得除。

4 总结

CFS的发生与五脏衰弱、髓海气血失养有关，但主要责之于后天之本的脾胃，其主要病理机制是脾失健运，正气不足，继而引发髓海失养，出现一系列躯体与精神症状。而脏腑推拿的主要作用是直接调节脾胃，间接调节肝肾，通过腹部脏腑与经络的内在联系而达到调节全身脏腑经络机能的作用。同时，津沽脏腑推拿的作用部位又以脾胃所居的水谷之海以及冲脉所居的血海为主要施术部位，两者结合可以借助四海途径达到调神的目的。因此，结合脏腑推拿上述特点，根据中医朴素的哲学思想原理，基于《黄帝内经》中“阳气者，精则养神，柔则养筋”思想提出了“健脾调神”为津沽脏腑推拿治疗CFS的治则。这也为临床治疗CFS提供了一些新的思路与启示。当然，这些理论与思路也存在不妥与不足之处，也希望有读者与后来之人对此予以指正。