基于SMD-TCM证据库生成益气活血类中成药治疗冠心病心绞痛的系统评价再评价*

季昭臣，胡海殷，李楠，王可仪，王虎城，张明妍，李凯，王辉，刘春香，郑文科，张俊华

（天津中医药大学循证医学中心，天津 301617）

心绞痛（AP）是由于冠状动脉供血不足，导致心肌缺血与缺氧而引起的以发作性胸痛为主要表现的临床综合征[1]。冠心病心绞痛归为中医“胸痹”“心痛”“心悸”等范畴，“阳微阴弦”是冠心病病机的基本概括[2]。气虚血瘀是临床最为常见的证型，故“益气活血”是本病治疗的基本法则之一。

中医药系统评价/Meta分析证据库（SMD-TCM）是专注于中医药二次研究证据转化与应用的数据库平台。天津中医药大学循证医学中心已完成了中医药临床证据库系统（EVDS）的建立，SMD-TCM作为其中一个子库，已完成前后台网站搭建、文献证据信息录入及评价等，并将实现系统评价再评价自动化和证据信息可视化呈现；授权用户可根据自身需求导出相关系统评价/Meta分析文献及其相应的方法学质量评价和报告规范质量评价结果，SMDTCM可为中医药二次研究的证据整合、分析、转化输出提供技术与平台支持。

当前，已有一定数量的关于口服益气活血类中成药治疗冠心病心绞痛的系统评价研究，但缺乏系统的梳理和评价。本次研究基于SMD-TCM（http：//www.tcmevd.com/evidence/index）对收录的口服益气活血类中成药治疗冠心病心绞痛的系统评价进行再评价；藉此对SMD-TCM平台的各部分功能进行验证和测试，为用户提供参考及应用示范。

1 方法

1.1 纳入与排除标准 1）研究对象：冠心病心绞痛（包括稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛）的系统评价或Meta分析，对系统评价中纳入的原始研究数量不做限制。2）干预措施：系统评价/Meta分析的干预措施为口服益气活血类中成药（药品说明书中明确表示：具有“益气”“补气”功效或提及对“气虚证”具有疗效；且同时具有“活血”“行血”功效或提及对“血瘀证”具有疗效的口服中成药方可纳入）。对是否与其他药物联用不作限制；加载试验中，试验组与对照组的基础治疗需一致。3）结局指标：对所纳入系统评价采用的评价指标不做限制。4）排除标准：①已撤回的文献；②干预措施为中药注射剂的研究；③冠心病心绞痛合并其他症的研究。

1.2 检索策略 登录SMD-TCM检索窗口，研究类型限定为“Meta分析”，检索时间不限制，疾病名称限定为“心绞痛”并通过“疾病名称”进行检索。证据库内获取的主题词包括：心绞痛/I20.900（心绞痛、老年冠心病心绞痛、急性心绞痛、冠心病心绞痛）；稳定型心绞痛/I20.805（稳定型心绞痛、稳定型劳累性心绞痛、痰瘀互阻型稳定型心绞痛、稳定性心绞痛、慢性稳定性心绞痛、冠心病稳定型心绞痛）；不稳定型心绞痛/I20.000（不稳定型心绞痛、冠心病不稳定心绞痛、不稳定性心绞痛）。

1.3 文献筛选 由2位研究者独立阅读文献的标题、摘要，必要时全文阅读，按纳入与排除标准进行文献筛选。如有争议，则讨论解决或由第3位研究者共同裁决。

1.4 资料提取 利用证据库导出纳入研究的基本信息，导出内容包括：题目、作者、国籍、发表年份、作者单位、疾病类型、纳入文献类型、干预措施、结局指标、文献质量评价方法（方法质量、报告质量）等。由研究者补充提取内容包括：数据库检索情况、研究结果（阳性/阴性、局限性）、不良反应等。

1.5 质量评价 利用证据库导出纳入研究的AMSTAR量表和PRISMA量表评价结果，总结纳入研究的方法学质量及报告质量，并分析问题及原因。

2 结果

2.1 文献筛选流程及结果 初步检索相关文献178篇，最终纳入文献26篇，纳入文献的筛选流程，见图1。

图1 文献检索流程Fig.1 Literature screening process

2.2 纳入研究的基本情况 对纳入的26篇[3-28]系统评价基本特征进行分析，纳入文献基本信息见表1。发表时间从2004—2018年，平均每年发表1.73篇，其中2012年最多，为6篇，历年发表情况见图2。

图2 口服益气活血类中成药治疗冠心病心绞痛系统评价历年发表数量情况Fig.2 Annual published quantity of literatures of the systematic review/meta-analysis of Yiqi Huoxue oral Chinese patent medicines for the treatment of angina pectoris

2.3 检索数据库数量 纳入研究平均检索数据库5.3 个，最多 9 个[9，25]，最少 1 个[6]；26 个系统评价均对中文数据库进行了检索，其中检索中文数据库最多6个[9]，最少1个[6]，在所有被检中文数据库中，中国知网数据库最为常用，达25次，另有21个研究检索了万方数据库，20个研究检索了维普数据库。共有19个系统评价对英文数据库进行了检索，占总数的 73.1%。其中检索英文数据库最多 5 个[8，12，25]，最少 1 个[5，11，14，28]；在所有被检英文数据库中，Cochrane Library最为常用，达16次，另有14个研究检索了PubMed，12个研究检索了EMBASE。数据库被检频数，见表1。

表1 数据库被检频数表Tab.1 Quantity of searched databases

2.4 纳入临床试验类型与数量 26篇系统评价中，1篇纳入的原始文献类型限定为“随机对照试验（RCT）或临床对照试验（CCT）”，其余纳入原始文献均为RCT。纳入数量方面，最少7篇[14]，最多36篇[13]，总计437个RCT。

26篇系统评价中，12篇采用Cochrane系统评价员手册推荐的偏倚风险评估工具（ROB），11篇采用Jadad量表，1篇同时参考了Jadad量表和ROB[9]，有2篇未明确报告方法学质量评价工具[5，23]。

2.5 纳入系统评价的干预措施 26篇系统评价中，共涉及6种口服中成药。其中，10篇评价通心络胶囊（38.5%），7篇评价麝香保心丸（26.9%），4篇评价脑心通（15.4%），2篇评价芪参益气滴丸（7.7%），2篇评价稳心颗粒（7.7%），1篇评价参松养心胶囊（3.8%）。

2.6 结局指标和主要结论 26篇系统评价报告了不同的结局指标。其中，25篇报告了心绞痛症状改善情况；21篇报告了心电图改善情况；5篇报告了心绞痛发作次数；心绞痛持续时间、血液流变学改善、血脂改善情况各有2篇进行报告；12导联中ST段下降的导联数（NST）、ST段缺血情况改善、ST段压低数值总和（∑ST）、室性早搏改善比较、心电图ST段改善情况、心绞痛防治作用各有1篇进行报告。整体结局指标情况。见表2。

表2 纳入文献基本特征Tab.2 Basic characteristic of including literatures

纳入的26篇系统评价均报告了阳性结果，认为口服“益气活血”类中成药对冠心病心绞痛具有疗效，但也均认为研究结果的可靠性需进行进一步验证；对证据质量提出质疑，包括“证据级别低”“证据不充分”，存在“发表偏倚”“混杂偏倚”“语言偏倚”等。

2.7 纳入系统评价的安全性报告 本研究纳入的26篇系统评价中，有17篇报告“存在不良反应”，7篇未提及不良反应[8，13，16，19，25，27-28]（26.9%），2篇[21，28]（7.7%）报告“无不良反应”。

17篇报告“存在不良反应”的系统评价中，有14篇对具体情况进行了报告，但各系统评价未报告不良反应涉及的具体发病例数。不适症状主要表现为胃肠道、心脏、头面、口鼻不适及皮肤异常等。

2.8 纳入系统评价的质量评价 通过SMD-TCM导出纳入研究的AMSTAR量表和PRISMA量表的评价结果，并进行分析。分析结果见开放科学（资源服务）标识码（OSID）。

2.8.1 方法学质量评价 纳入研究在2个方面质量较高。“提供纳入和排除的研究清单”，26篇符合；“开展系统评价/Meta分析前，确定研究问题及纳入、排除标准”，25篇符合。

纳入研究在3个方面质量较低。“对相关利益冲突进行了报告”，26篇不符合，在资金来源和利益冲突方面存在选择性报告的问题；“纳入标准考虑发表情况（如灰色文献）”，26篇不符合，常忽略灰色文献检索、发表类型及发表语言的重要性，直接导致了研究结果的不确定性；“实施广泛、全面的文献检索”，23篇不符合，在文献检索方面应用的数据库总量太少或易忽略英文库的检索，造成检索不全面或漏检，导致重要证据的丢失。

2.8.2 报告规范质量评价 纳入研究在6个方面质量较高。信息来源：26篇对每个被检索数据库及结果进行报告；结果综合：26篇对每个Meta分析结果、可置信区间和异质性检验结果进行报告；标题：25篇明确报告了研究类型为系统评价或Meta分析；结构式摘要：25篇提供了结构式的较详尽的摘要信息；其他分析（结果部分）：25篇按研究需求对其他分析结果进行了报告（敏感性分析、亚组分析等）；结论：25篇对结果进行概述性的解析，并给出该研究对未来的启示或作用。

纳入研究在4个方面质量较低。26篇未报告“方案和注册”，国内研究均不注重前期研究方案的设计及注册；18篇未报告“资料条目”，国内系统评价普遍忽略了资料提取条目的报告；14篇未报告“其他分析（方法部分）”，国内系统评价在统计分析的方法学方面欠缺全面，未能合理的应用各种分析方法（敏感性分析、亚组分析等）对原始文献进行分析；18篇未报告“资金情况”，国内研究常忽略资金来源及利益冲突的报告，降低了研究结果的客观性。

3 讨论

3.1 临床证据现状 纳入的系统评价共涉及6种口服益气活血类中成药，在治疗冠心病心绞痛的疗效判定上，全部研究均报告了阳性结果，但也均在结论中提出了证据质量不高或不充分的问题，其主要原因是纳入原始临床研究在方法学方面存在较多不足。

本次系统评价再评价的总体情况显示，AMSTAR量表及PRISMA量表条目满足率均较低，表明目前中文发表的相关系统评价普遍存在方法学质量较低、研究报告不够规范等问题，需在证据应用时予以重视，同时也要加强系统评价/Meta分析的方法学培训，并促进研究流程透明化。

3.2 SMD-TCM应用体会 基于SMD-TCM实现证据总结与质量评价分析可大幅缩短研究时间。目前，该库仅收录全部中文系统评价/Meta分析文献，研发团队将陆续完成英文文献的录入及评价工作并及时更新。随着质量评价工具（AMSTAR）及评价标准的更新，团队也将陆续对方法学质量评价、报告规范质量评价等数据进行更新。

SMD-TCM将在使用中不断更新完善，加强落实“开放、共建、共学”方针，为中医药二次研究的质量评价、证据总结与分析提供高效率的技术平台，服务证据转化与应用。