社区医院口腔器械两种清洗方法效果与成本分析

胡晓静 徐珉华

1.上海市中医药大学附属广中路街道社区卫生服务中心,上海 200000 2.上海市中西医结合医院,上海 200000

口腔是微生物寄居数量最多的部位，口腔医师绝大部分的诊疗操作在口腔内进行，器械与患者的血液、唾液、其他分泌液以及口腔组织频繁接触，灭菌非常重要[1]。口腔科器械种类繁多，一般社区医院口腔科有需要清洗消毒的器械种类常用的有8种以上，有些精细锐利，甚至带有管腔，器械使用周转快，频率高。若未彻底清洗干净，在器械表面或内腔形成一层细菌生物膜，阻止灭菌剂的穿透，会导致灭菌失败。因此，彻底有效清洗是灭菌前的重要步骤。

据调查，我国中大型医院配置的消毒灭菌设备规格相对高，能达到或者接近10-6国际公认灭菌保证水平[2]，而目前基层社区医院口腔科灭菌设备规格较低、口腔器械多为手工冲洗配以多酶清洗剂清洗为主，会难以保证清洗效果和灭菌所需基本参数要求。加上专职人员少、病人量大。为此，基层社区医院进一步加强口腔器械灭菌前的彻底清洗就显得更加重要。

为此，作者对本院正常使用的器械，分别采用手工清洗和手工刷洗后超声清洗，进行对比试验，清洗后的器械全部监测清洗质量，并同时测算出手工清洗和手工刷洗后超声清洗的成本，为两种方法的选用标准提供参考，现报道如下。

1 材料与方法

1.1材料

1.1.1器械样本 以本院使用量较大的拔牙钳为试验样本，包括上颌拔牙钳、下颌拔牙钳，共1000件。随机分为观察组和对照组各500件，2组器械的新旧及污染程度大致相同，具有可比性。

1.1.2设备样本 国产某品牌超声波清洗机1台，价格约为2000元；储水式速热恒温小厨宝1台，价格约为800元；高压蒸汽灭菌锅1台(含烘干后的热力消毒)，价格约21600元，平均每个工作日运行2锅。

1.1.3清洗耗材 多酶清洗剂一批，价格约为每升200元；器械清洗刷等手工清洗工具1批；清洗操作人员防护器具一套。

1.1.4清洗用水 管网式自来水、蒸馏水供给，蒸馏水成本约每升2.87元，热自来水约每升0.01元。

1.1.5其他设施 不绣钢网状器械清洗盘、塑料浸泡桶等若干。

1.2方法

1.2.1器械清洗前处理 依据中华人民共和国卫生行业标准《口腔器械消毒灭菌技术操作规范》(2016年版)的有关规定实施清洗前处理[3]。基本操作步骤：(1)将拔牙钳分类后张开关节均匀摆入器械清洗盘内，同个实验组拔牙钳集中在同一网状清洗盘内；(2)将装有实验拔牙钳的清洗盘置于手工清洗槽内，在水龙头上用自来水进行初冲洗，以去除大部分可见污染物；(3)将初冲洗后的拔牙钳连同清洗盘放入1：100的多酶清洗液中湿保存(2h内)。(4)多酶清洗液预浸泡配置量为2000ml(消耗多酶清洗剂20ml，成本约4.02元)，现配现用。浸泡桶为专用塑料桶，每次可浸泡实验器械2盘，限每盘浸泡5把拔牙钳，多酶液没过器械2cm。所有观察组和对照组器械的清洗工作均由同一名口腔科护士负责。

1.2.2手工刷洗后超声机清洗法 常规清洗基础上，把器械放进加有1：100多酶液的超声振荡器清洗舱内，设置水温40～45℃，浸泡5min后，震荡5min。所有器械清洗完均用蒸馏水漂洗至肉眼无污渍为止。最后晾干进入消毒程序。平均清洗用时为41±8min。该设备清洗运行主要消耗为：多酶清洗剂40ml( 1：100，振荡器耗水4000ml，多酶清洗剂成本8元，共约8.04元)，蒸馏水4.5L(成本约12.9元)。

1.2.3手工刷洗法 清洗步骤包括：冲洗、刷洗、漂洗、终末漂洗。①在15～30℃的自来水下冲洗器械表面，②用专用清洗刷子刷洗表面、有齿部分和轴节部分，特别是器械齿纹咬合部位，轴关节部位等容易藏匿污染物，应顺着缝隙反复刷洗[4]必要者用尖锐工具对其进行清理，直至清洗干净③刷洗完后的器械连同清洗盘一起没入蒸馏水中，反复摆动清洗盘对器械进行初漂洗，④将初漂洗后的器械连同清洗盘一起用流动蒸馏水反复冲洗器械完成终末漂洗至肉眼无污渍为止。捞出晾干，进行高压蒸汽消毒。平均清洗用时67±15min。手工清洗主要消耗：每盘器械消耗热自来水5L和蒸馏水4.5L。

1.2.4清洗成本测算 在每组实验中手工刷洗后超声机清洗法和手工清洗选定的拔牙钳数量相等，计算器械清洗消耗成本和人工成本。

1.2.4.1手工清洗成本测算 手工清洗的成本，主要消耗热自来水5L和蒸馏水4.5L(耗水成本约12.95元)，清洗护士防护器具消耗1套(可完成10把拔牙钳清洗操作，消耗成本约10元)。经测算清洗处理每批实验器械的清洗护士工时费约为10元(合计1个工时，每个工时工资约10元)设备折旧费约为0.227元(手工清洗用的刷具10元，1月折旧期，平均每天可清洗处理2盘拔牙钳，折旧费用分摊到2盘，约0.227元)；最后计算方法平均每盘拔牙钳的人工清洗成本=多酶清洗液预浸泡费用/2+(每批器械手工清洗消毒的固定消耗费用+工时费用+设备折旧费用)/2，为18.60元。

1.2.4.2超声振荡器清洗成本测算 超声振荡器清洗成本除上述的固定消耗外，还包括超声振荡器的使用折旧费用，经测算约为0.5元(按设备购进价格2000元计算，8年折旧期，平均每天运行2锅次，不考虑维护费用的情况下折旧费用分摊为每锅次约0.5元)；最后计算方法平均每盘拔牙钳的超声机振荡清洗成本=多酶清洗液预浸泡费用/2+(每锅次清洗消毒的固定消耗费用+每锅次的清洗消毒折旧费)/2，为12.73元。

1.2.5器械清洗效果监测 清洗后的实验器械，均参照我国卫生部《医院消毒供应中心管理规范》(2009年版)的标准进行质量常规监测。

1.2.5.1基本方法 目测、带光源的5倍放大镜目测法检测：器械表面及其关节、齿牙处应光洁，无血迹、污渍、水垢等残留物质和锈迹[5]，功能完好，无毁损，有一项不符合此标准即为清洗不合格。

1.2.5.2杰力试纸检测 国内外尚无任何统一定量标准来评价清洗效果，故在目测的基础上加用试纸测试残留血污[6].采用方法在器械齿牙部位滴上无菌注射用水1滴，待5秒后用试纸蘸取，在15min内观察试纸变色情况。试纸不变色为阴性，表明无血迹残留，可视为洁净；试纸变为绿色为阳性，表明有血迹残留[7]。

1.2.5.3白色棉签检测 用棉签沾75%酒精来回擦拭器械的各表面、轴节、齿牙处3-5次，观察棉签的变色情况，如棉签变成黄色、褐色及其他颜色即为不合格，没有变化为合格。

两人同时检测为(-)者为洁净度合格，一人或两人检测为(+)者为洁净度不合格。洁净度合格率=洁净度合格件数/总件数×100%。

1.3统计学处理 1)运用表格记录，对器械清洗合格情况进行检验登记；

2)采用SPSS统计软件对数据进行统计分析，数据均以均数±标准差表示，计量资料采用t检验，计数资料用卡方检验。

2 结 果

2.1两组清洗方法的清洗效果比较 通过两组清洗方法的对比试验，手工刷洗对照组的合格率为87.8%,手工刷洗后加超声清洗观察组的合格率为94.6%，差别有统计学意义(x2=14.4，P=0.0001<0.05),提示手工刷洗后加超声清洗方法的合格率高于单纯手工刷洗方法的有效率。见表1。

表1 两种清洗方法的清洗效果比较

2.2两组清洗方法的清洗成本比较 通过对比清洗试验和清洗成本测算，采用手工刷洗后超声清洗的综合成本是12.73元，而采用手工清洗方法是18.5985元，见表2.

表2 两种清洗方法的清洗成本比较

3 讨 论

医疗器械的清洗质量直接关系到随后进行的消毒、灭菌效果[8]。据国内外的研究显示，医疗器械上附着着的血液、粘液、蛋白质等残留物杂夹大量的细菌等微生物，如果不能对这些附着的有机物进行较为彻底的清洁，即使后续实施完全符合标准的消毒、灭菌程序，仍不能达到完全杀灭致病微生物的目的[9-10]。有机物和微生物会使器械表面或内腔形成一层生物膜，阻止灭菌因子的穿透，导致灭菌失败；同时有机物中的某些成分可腐蚀器械的表面镀层，使器械受到锈蚀。影响清洗的因素包括器械污染微生物的数量和类型，器械上残留有机物数量和状态及器械本身的性质构造和材料的复杂性等。由于存在洗涤质量问题的医疗器械可直接导致医院感染的发生，因此，我国卫生行政管理部门先后多次颁布了相应的规范以指导医院的实际工作，这也显示出对器械进行灭菌前清洁工作的重要性。

本次试验的器械全部先用自来水初冲洗并经过多酶清洗剂预浸泡处理，然后才做分组清洗。预处理可使合并处理器械，在器械材质结构、清洁度、温度等方面达到一致性。多酶清洗剂可有效松解去除粘附在医疗器械上的蛋白粘多糖、脂肪、碳水化合物，增加清洗时去除物体表面微生物的张力，降低物体生物负荷。有齿类器械是根据其结构的细微差别来实现特定功能，齿槽处难于清洗，应用不同的清洗方法的效果不同[11]。手工刷洗法是将器械冲洗后，选用相匹配的刷洗工具，应使用软毛刷，不可使用钢丝球，以免损伤器械，边浸泡边刷洗，最后，用蒸馏水漂洗和终末漂洗，才达到87.8%的合格率；而手工刷洗后加超声清洗能达到94.6%，因利用了超声波在水中以疏密相同的形式向被清洗器械辐射，产生“空化”现象，将器械表面空隙的污垢进行分解、破裂及剥落，使器械达到净化和清洁[12]。弥补手工清洗的不足，减少器械损伤、节省人力，克服人工清洗的不彻底[13]。

本研究显示，手工刷洗后超声机清洗的清洗合格率是清洗方法中效果较好的一种。不仅能有效提高工作效率和清洗合格率,而且能大幅缩短耗时，有效节省溶剂、热能、和人工成本等。

在具体选择清洗方式时，应根据清洗效果及实际情况来决定。综上，本研究认为在清洗环境条件相对不足的基层社区医院，采用超声机清洗为主、手工清洗为辅的器械清洗是比较合理的，值得向基层社区医院推广。