首发脑卒中患者照护者的家庭抗逆力水平及其影响因素

叶明明，张薇，邓锐，周兰姝

(海军军医大学 护理学院，上海 200433)

在我国，脑卒中已被列为亟需重点发展的科技领域。脑卒中后常伴随运动障碍、言语障碍等一系列并发症，不仅带来长期的照护需求[1]，还常导致家庭结构和功能的改变[2]。研究[3]表明，良好的家庭调适可促进患者的康复和家庭生活质量的提高。家庭抗逆力(family resilience)又称家庭弹性，是一种帮助家庭实现良好调适以维持家庭稳定的力量[4]。相关研究[5]指出，提高家庭抗逆力水平可促进照护者对家庭结构改变的适应，进而实现良好的家庭调适。因此，找出家庭抗逆力的影响因素，对提供针对性的干预、促进家庭调适的实现至关重要[6]。鉴于目前国内尚缺乏对脑卒中患者家庭的家庭抗逆力研究，本研究在家庭抗逆力影响因素相关文献分析的基础上，结合首发脑卒中疾病特点，从个体、家庭和社会层面分别选取自我效能感、家庭关怀和社会支持等潜在影响因素，从照护者的角度探讨我国首发脑卒中患者家庭的家庭抗逆力水平及其影响因素，以期为后续的实践干预提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2020年7-8月，采用便利抽样法选择7所三级甲等医院的288例首发脑卒中患者的主要照护者为研究对象。纳入标准：(1)符合中华医学会编著的《临床诊疗指南神经病学分册》(2010年)中诊断标准，并且经过CT或MRI确诊的脑卒中患者照护者；(2)首次发作、急性期的脑卒中患者照护者；(3)承担主要照护责任的家庭成员，即24 h照顾时间最长、承担照顾任务最重者；(4)年龄≥18岁，能够配合调查者；(5)经解释同意参与本研究者。排除标准：(1)短暂性脑缺血发作患者的照护者；(2)家庭合并其他重大创伤事件者；(3)专业陪护人员。

1.2 方法

1.2.1 调查工具

1.2.1.1 一般资料问卷 一般资料问卷由调查者自行设计，主要包括患者脑卒中类型、功能障碍程度(Rankin评分改良版)、照护者年龄、性别、宗教信仰、文化程度、工作状态、与患者关系、家庭氛围等。其中，家庭氛围采用1～10分进行评分，得分越高表示家庭氛围越温馨。

1.2.1.2 家庭弹性评定量表中文简化版(shortened Chinese version of the family resilience assessment scale，FRAS-C) FRAS-C由李玉丽等[7]翻译引进，包括家庭沟通与问题解决、利用社会资源和持有积极看法等3个维度，共32条目。量表采用Likert 4级评分法，其中“非常不同意”计1分，“非常同意”计4分，总分范围为32～128分，得分越高，代表家庭抗逆力水平越高。前期研究[8]显示，该量表具有较好的信效度，内部一致性系数为0.96。

1.2.1.3 一般自我效能感量表(general self-efficacy scale，GSES) GSES用于反映个体遇到挫折或困难时的自信心，为单维度量表，共10个条目。采用Likert 4级评分法，从 “完全不正确”到“完全正确”分别计1～4分，各条目得分之和为量表总分，得分越高，代表个体自我效能水平越高。本研究采用王才康等[9]翻译修订的中文版GSES，内部一致性系数为0.87。

1.2.1.4 家庭关怀度指数测评量表(family concern index questionnaire， APGAR) APGAR用来检测家庭功能，反映了家庭成员对家庭功能的主观满意度[10]。该量表由5个条目组成，被试者依据家庭实际情况选择“经常这样”、“有时这样”或“几乎很少”，分别计2、1、0分，各条目得分相加即为量表总分，7～10分代表家庭功能良好，4～6分代表家庭功能中度障碍，0～3分代表家庭功能严重障碍。该量表具有较好的内部一致性，Cronbach’s α系数为0.93[11]。

1.2.1.5 社会支持量表(social support rating scale,SSRS) SSRS包括客观支持、主观支持和对支持的利用度3个维度，共计10个条目。该量表采用多轴评价法，10个条目得分之和为总分，条目2、6、7反映客观支持，条目1、3、4、5评分反映主观支持，条目8、9、10反映对支持的利用度，社会支持水平与其得分呈正相关。该量表的内部一致性系数为0.818[12]，能较好地反映社会支持水平。

1.2.2 调查方法 调查前研究员统一接受调查相关事项的培训。资料收集过程中，对于有阅读困难的受试者，由研究员转述问卷各条目，并如实记录受试者答案。在问卷填写的过程中，研究员对受试者不理解的条目进行解释，但不干涉受试者对答案的选择。问卷采用现场发放、现场回收的方式，此次调查共发放问卷295份，回收有效问卷288份，有效回收率为97.6%。

2 结果

2.1 不同人口学特征首发脑卒中患者照护者FRAS-C得分情况 不同文化程度、工作状态、卒中类型的照护者FRAS-C得分差异均有统计学意义，详见表1。

表1 不同人口学特征首发脑卒中患者照护者FRAS-C得分情况(N=288)

续表1

2.2 首发脑卒中患者照护者FRAS-C、GSES、APGAR和SSRS得分情况 照护者FRAS-C得分为(99.48±13.07)分，3个维度的得分从高到底依次是：持有积极看法、家庭沟通与问题解决、利用社会资源。GSES、APGAR和SSRS水平以及各维度得分详见表2。

表2 首发脑卒中患者照护者FRAS-C与GSES、APGAR和SSRS得分情况

2.3 首发脑卒中患者照护者FRAS-C的相关性分析结果 Spearman相关分析结果：家庭氛围、GSES、APGAR、SSRS总分及其各维度得分与FRAS-C总分及其各维度得分均呈显著正相关(均P<0.05)，详见表3。

表3 首发脑卒中患者照护者FRAS-C与GSES、APGAR、SSRS、家庭氛围、Rankin得分的相关性(r，n=288)

2.4 首发脑卒中患者照护者FRAS-C的影响因素 将FRAS-C总分作为因变量，单因素分析后有意义的变量为自变量，进行多元线性回归分析。结果显示，进入回归方程的变量为：卒中类型、家庭氛围、一般自我效能、家庭关怀度、主观支持以及对支持的利用度等6个变量，且上述变量解释总变异的40.9%,见表4。

表4 首发脑卒中患者照护者FRAS-C影响因素的多元线性回归分析(n=288)

3 讨论

3.1 首发脑卒中患者照护者角度家庭抗逆力现状分析 本研究中首发脑卒中患者照护者感受到的FRAS-C得分为(99.48±13.07)分，总分在平均分以上者仅有92人(31.94%),低于乳腺癌患者家庭的(100.34±9.97)分[13]，提示大多数首发脑卒中患者照护者的家庭抗逆力处于中等偏低水平。该结果或可解释脑卒中患者照护者表示难以适应患者生病后家庭结构变化的原因[2]。此外，各维度均分比较发现，持有积极看法维度和家庭沟通与问题解决维度的均分高于利用社会资源维度，这表明大部分照护者都能保持较为乐观的心态，以问题为导向,通过家庭协商解决问题。该结果也提示，医护工作者应注重拓展脑卒中患者家庭可获得的社会资源，并向公众普及资源获取途径，以提升照护者对社会资源的利用度。

3.2 首发脑卒中患者照护者家庭抗逆力的影响因素

3.2.1 患者卒中类型 本研究发现，缺血性卒中患者的照护者感知到的家庭抗逆力水平低于出血性卒中患者照护者的水平。在临床实践中，出血性卒中患者病情往往比缺血性卒中更为严重，这与其它研究中得出的家庭抗逆力水平与疾病严重程度成反比的结论相悖[14]。但我们应注意到，本研究中首发出血性卒中患者家庭仅有16例(5.6%)，且两种类型卒中患者的功能障碍严重程度差异不具有统计学意义(P>0.05)。因此，为进一步探讨卒中类型对家庭抗逆力的影响，后续研究应纳入足够多的首发出血性卒中患者家庭。

3.2.2 一般自我效能 研究结果显示,首发卒中照护者的家庭抗逆力得分与一般自我效能(b=0.239,P<0.01)呈正相关关系。本研究中照护者的一般自我效能得分处于中等水平[(25.28±6.35)分]，这也从理论上部分解释了照护者FRAS-C得分偏低的原因。照护者一般自我效能水平越高，在照护患者的过程中也会坚持地更久，能够更好地应对患者疾病带来得各种压力。在临床实践过程中，护士可通过认知行为训练、情感增强疗法等提升照护者的一般自我效能水平，以更好应对患者疾病带来的各种压力，进而实现良好的家庭调适。

3.2.3 家庭氛围、家庭关怀度 本研究发现，提升家庭氛围(b=0.192,P<0.01)和家庭关怀度(b=0.206,P<0.01)可促进家庭抗逆力的提高。本研究中家庭氛围[(8.05±1.56)分]和家庭关怀度[(7.57±2.66)分]得分均较高。家庭是情感的纽带，温馨的家庭氛围可促进积极看法的产生；来自家庭的关怀越多，越有利于家庭沟通和问题的解决，进而促进家庭功能的发挥。照护脑卒中患者是一项长期繁重的工作，可通过提供以家庭为中心的护理干预提升家庭氛围和家庭关怀度水平，让照护者感受到更多的情感鼓励和支持，进而积极进行家庭调适。

3.2.4 社会支持 社会支持的主观支持(b=0.148,P<0.01)和对支持的利用度 (b=0.246,P<0.01)也可正向预测家庭抗逆力水平。照护者感受到充足的社会支持不但有助于缓解照护者的心理压力，还促进照护者对各种压力的积极应对。然而，与家庭抗逆力有正相关关系(r=0.181,P<0.01)的客观支持并未纳入回归方程，这可能与主观感受到的社会支持较客观社会支持能提供更多的心理支持有关。上述影响因素仅解释了照护者FRAS-C得分 40.9%的变异量，考虑家庭处于复杂的生态系统中，会受环境等因素的影响，而这些因素需要结合质性访谈进一步深入挖掘。此外，家庭抗逆力反映家庭整体的调适，本研究虽从照护者角度进行探讨，患者方面相关因素也可能会对照护者家庭抗逆力产生影响。因此，后续研究可纳入患者相关变量进一步探讨。