腰骶段选择性脊神经后根切断术治疗小儿 脑性瘫痪伴癫痫临床效果观察

刘珊珊，翟 爽

北部战区总医院 骨科，辽宁 沈阳 110016

小儿脑性瘫痪(简称“脑瘫”)是指新生儿出生前和出生后1个月内出现的非进行性脑损伤综合征，导致患儿中枢性运动障碍，表现为姿势和肌张力异常、肌无力、不自主运动、共济失调等，多伴有感觉、认知、交流、行为等障碍和继发性骨骼肌肉异常，严重影响患儿的身心健康，给家庭和社会带来巨大的疾病负担。癫痫是脑瘫的常见共患病，有研究报道，脑瘫患儿的癫痫发病率高达30%～40%[1-2]。癫痫发作会对患儿的生长发育和认知功能产生多种不利影响，进一步加剧脑瘫患儿脑功能下降，增加脑瘫康复难度。康复治疗是目前治疗脑瘫的主要手段，但存在个体疗效差异大、治疗停止后肌张力易反弹等问题[3]。随着医学的进步和临床研究的深入，脑瘫的外科治疗逐渐兴起，腰骶段选择性脊神经后根切断术(selective posterior rhizotomy，SPR)就是目前临床常用的一种治疗脑瘫的外科方法。本研究旨在观察SPR治疗小儿脑瘫伴癫痫的临床效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析北部战区总医院自2017年1月至2020年6月收治的70例脑瘫伴癫痫患儿的临床资料。纳入标准：符合脑瘫[4]伴癫痫[5]的诊断，临床类型为痉挛性脑瘫；年龄4～12岁；配合治疗随访时间≥6个月，且资料完整。排除标准：未能有效配合治疗或随访；混合型脑瘫；资料不完整。将接受SPR的33例患儿纳入SPR组，将未接受SPR的37例患儿纳入常规组。常规组中，男性22例，女性15例；平均年龄(7.32±2.04)岁；早产儿18例。SPR组中，男性19例，女性14例；平均年龄(7.35±2.10)岁；早产儿13例。两组患儿一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。患儿家属均签署知情同意书。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 治疗方法

患儿治疗前均接受头MRI和脑电图检查。

1.2.1 常规组 (1)接受常规康复治疗。康复治疗方案由康复专业人员根据患儿具体情况制定，以运动疗法为主，具体内容包括主被动活动训练、按摩牵拉、软组织拉伸、肌力训练、纠正不良姿势动作等。患儿在康复专业人员指导下进行康复治疗，治疗强度和频率讲求循序渐进，每天30～60 min，可分1～2次进行，每周治疗4～5 d。(2)抗癫痫药物(antiepileptic drug，AEDs)治疗。临床医师根据患儿脑瘫类型、症状体征、头MRI、脑电图特征及患儿耐受性等情况制定AEDs方案，常用药物包括左乙拉西坦、丙戊酸钠、卡马西平、苯巴比妥等，具体用药根据患儿癫痫症状控制情况酌情调整。治疗6个月。

1.2.2 SPR组 在常规组基础上接受SPR。SPR：术前行腰椎MRI检查，排除其他脊髓疾病或SPR禁忌，评估手术风险。患儿取俯卧位，腹部垫高，常规消毒铺巾。L3～S1后正中行纵行直切口，切开皮肤，剥离棘突双侧肌层，显露椎板。切除部分L3、L5椎板，切除范围不超过双侧小关节突。取头低位，切开硬脊膜，在脊神经根硬脊孔处找到神经后根。在显微镜下将各神经后根分成3～6束，术中采用神经肌电刺激仪测量神经阈值，根据阈值大小，选择性切断阈值较小、与痉挛肌群吻合的神经后根小束，切除比例范围一般为20%～55%。生理盐水冲洗硬膜，清除小凝血块，5-0可吸收线连续缝合硬膜，硬膜腔内注入20 ml生理盐水和5 mg地塞米松，逐层缝合关闭切口。治疗6个月。

1.3 观察指标 比较两组患儿的运动功能评估量表(motor assessment scale，mAS)评分、粗大运动功能测试量表(gross motor function measure，GMFM)-88评分及Engel分级等。(1)采用mAS评分评估下肢肌张力。0级、1级、1+级、2级、3级、4级分别用0分、1.0分、1.5分、2.0分、3.0分、4.0分表示，操作者对患儿双下肢进行mAS评分，分别取髋内收肌、腘绳肌、踝跖屈肌3处mAS评分的平均值记录，mAS评分越高表示肌张力越高。(2)采用GMFM-88评分评估粗大运动功能。GMFM-88包括A区(仰卧位和俯卧位)、B区(坐位)、C区(爬和跪)、D区(站立)、E区(走跑跳)，每项得分0～3分，评分越高表示指定动作完成越多。本研究只统计D区、E区评分。(3)采用Engel分级评价癫痫控制效果。Engel分级越高表示癫痫控制效果越差。Engel分级Ⅰ～Ⅱ级表示癫痫控制效果优良，Ⅲ级表示尚可，Ⅳ级表示较差。

2 结果

2.1 两组患儿mAS评分比较 两组患儿随访6个月的双下肢mAS评分均低于治疗前，且SPR组低于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患儿mAS评分比较分)

2.2 两组患儿GMFM-88 D区和E区评分比较 两组患儿随访6个月的GMFM-88 D区和E区评分均高于治疗前，且SPR组高于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患儿GMFM-88 D区和E区评分比较分)

2.3 两组患儿Engel分级和优良率比较 常规组Ⅰ级11例、Ⅱ级13例、Ⅲ级7例、Ⅳ级6例，优良率为64.9%(24/37)；SPR组Ⅰ级21例、Ⅱ级8例、Ⅲ级4例，优良率为87.9%(29/33)。两组患儿的Engel分级和优良率比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

脑瘫是小儿残疾的常见病型，早产、产伤、围生期窒息、高热、黄疸等可能是小儿脑瘫的危险因素[6]，脑瘫患儿需终身康复治疗，以尽可能减轻伤残程度和改善生活质量。康复治疗是康复专业人员根据脑瘫患儿的功能障碍情况，制定符合小儿生理和病情特点的具体康复训练方案，主要是运动疗法，此外还包括作业疗法和物理治疗等，可降低患儿肌张力，缓解肢体痉挛。但脑瘫患儿康复治疗的疗效差异较大，这与康复人员技术水平[7]、患儿具体病情特点[8]等有关。

SPR是外科治疗脑瘫的重要手段，其通过消除肌肉的传入冲动充分减轻肌肉痉挛，降低肌张力，有效改善运动功能障碍，纠正步态姿势。本研究结果显示：两组患儿随访6个月的双下肢mAS评分均低于治疗前，且SPR组低于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患儿随访6个月的GMFM-88 D区和E区评分均高于治疗前，且SPR组高于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)。这表明，SPR缓解脑瘫伴癫痫患儿肢体痉挛状态的效果较好，其作用机制主要是选择性切断Ⅰa类神经纤维、阻断γ-环路和下调α运动神经元的兴奋性[9-10]。有研究指出，相当比重接受SPR治疗的脑瘫患儿不仅下肢粗大运动功能明显提高，而且癫痫、流涎、斜视、语言障碍、上肢精细运动功能也有不同程度的改善[11-13]。有研究报道，传入脑干易化区的刺激信号会在SPR后减少，降低了患儿高级中枢的兴奋性，使脑干易化区和抑制区恢复相对平衡的状态，有助于减少脑部异常放电和控制癫痫[14-15]。SPR要点和注意事项包括：(1)手术节段选择需依据患儿肌肉痉挛情况，选择相应的支配神经节段；(2)手术在脊髓诱发电位或神经电刺激监测仪辅助下进行，切断阈值低的小束，以免影响感觉功能；(3)术中减少椎板切除范围，以免破坏脊柱结构和稳定性，术后需卧床休息和配戴腰围，定期影像学复查腰椎。

本研究不足之处：(1)出于伦理学考虑，难以开展前瞻性随机对照试验，回顾性研究难免存在选择偏倚和记忆偏倚；(2)样本量较少。

综上所述，SPR治疗小儿脑性瘫痪伴癫痫的临床效果显著，可降低肌张力，改善下肢运动功能，有效控制癫痫。