综合疗法治疗脑卒中后肩手综合征疗效观察

陈丽霞

（广东省开平市中医院康复科，广东 开平 529300）

脑卒中为世界范围内常见神经系统疾病，该病征具有发病快、病情重的特点，在现代医学的不断努力作用下，近年来脑卒中致死率逐渐降低，但致残率依旧居高不下，多种并发症对患者的正常生活造成了极大影响。脑卒中患者在病后2周～3个月约12.5%～30%伴肩手综合征（shoulder-hand syndrome，SHS）并发症，SHS主要以患侧上肢肩痛、手肿及活动受限为主要临床表现，严重者可致长期上肢功能障碍甚至挛缩性畸形，故对SHS及脑卒中患者进行积极预后具有重要意义［1］。本研究用综合疗法治疗SHS获得较满意效果，报道如下。

1 临床资料

共90例，均为2019年1月至2020年1月我院收治的SHS患者，按随机数字表法分为研究组与对照组各45例。研究组男26例，女19例；年龄54～78岁，平均（62.76±9.04）岁；病程19～80天，平均（38.04±8.34）天。对照组男25例，女20例；年龄55～79岁，平均（62.15±9.26）岁；病程20～83天，平均（39.15±9.17）天。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

诊断标准：符合1995年全国第4届脑血管病学术会议修订的脑卒中诊断标准；符合SHS 诊断标准［2］，具有肩部单侧疼痛，手部有炎症表现（包括红肿、麻痹及热痛等），手指屈曲程度受限等SHSⅠ期症状，患侧手突然浮肿，皮肤失去褶皱，手颜色变为橘红或者紫色，患者上肢肩及腕关节疼痛，手指外展严重受限，近端指尖关节发硬，活动即产生疼痛。

纳入标准：①符合相关诊断标准；②经CT/MRI确诊的初发患者，并无明显骨质变化；③年龄小于80岁；④病程在半年内；⑤患者及家属对研究知情同意。

排除标准：①对所用药物及成分过敏不耐受；②合并血液系统疾病；③合并严重心、肝、肾等重要脏器患有疾病者；④因肩颈椎病、肩周炎、丘脑病变及心肌梗死所致的肩痛；⑤SHSⅡ级与Ⅲ级；⑥依从性差或精神异常。

2 治疗方法

两组均接受脑卒中常规药物治疗，以改善血压、微循环及脑代谢等情况，同时接受系统化训练及肌内效贴。①系统化训练操作方法：a.患者呈坐位，患肢置于桌面，避免腕关节屈曲，促使腕关节适当背伸，同时防止患侧的手部悬垂，造成肩胛骨受损，每次1～2min；呈仰卧位，肩关节向外展，为方便取力可使用垫枕置于患侧肩部下侧，伸展肘关节带动前臂后旋，手指伸展，掌心朝上，每次20～30s；呈患侧卧位，患肢前伸，手指伸展，掌心朝上，避免患肩受压后缩，1次20～30s；呈健侧卧位，于胸前放置垫枕，伸展患肢置于枕上；以上为1套动作，每次1～2min；以上动作均日3～5次。b.运动疗法：采用Bobath疗法（NDT神经发育疗法），患者呈仰卧位，双手上举20次，尽可能高于头部；耸肩20次；患肢抓握练习20次；协助患者进行肩胛带前伸、肩胛带后缩、上肢水平外展训练、Bobath式握手及手指的缓慢持续牵拉（在实施训练时避免采用致使躯体疼痛的体位；协助患者进行手部、腕部及肩关节被动活动训练时保持动作轻柔）；以上为一套动作，每次60～90min，日2次，1周6天；c.超短波疗法：用超短波治疗仪（日本伊藤SW-180），设置频率27.12MHz，波长7.37m，于患者肩部放置电机，每次20～25min，日1次，10次为一疗程，持续治疗2个疗程。d.推拿疗法：患者呈坐位，于患侧找到患者的触痛点，取最痛点为阿是穴，对其进行指揉（1～2min）、以其为中心进行大面积掌摩（1次2～3min）、沿局部经脉走向进行掌推（10次）10数次；以上为1套动作，每次3～5min，日1次。②肌内效贴布技术：肩部疼痛改善贴法：患者呈坐位，患肢自然下垂，内旋位曲肘90°，前臂旋转前方，健侧拖住患肢，选取X型贴布，确定肩部疼痛点，使用中部锚固定，尾部向两端延展；手部水肿减轻、腕伸肌群收缩贴法：患者呈仰卧位，患肢腕部自然屈曲，选取爪型贴布，锚在肱骨外上髁，在沿腕伸肌群延展尾以手背延展绕。两种贴扎日1次，6天后间隔1天继续进行，共行18次。

研究组加用补阳还五汤加减治疗。药用当归尾10g，赤芍10g，桑枝10g，地龙10g，川芎6g，红花6g，桃仁6g。疼痛明显加桂枝10g，延胡索10g；肿胀明显加泽泻10g，猪苓10g，薏苡仁30g，海桐皮10g；肢麻加威灵仙15g，秦艽15g；拘挛加石菖蒲10g，伸筋草10g。日1剂，水煎，去渣取汁200mL，分早晚温服，每次100mL，饭后服用。

两组均连续治疗28天。

3 观察指标

两组疼痛程度比较：采用视觉模拟评分法（visual analogue score，VAS）对患者的疼痛程度进行评分，0表示无痛，10表示剧痛，为最高分数，分数越高表示疼痛程度越深。

两组肿胀程度比较：与患者正常时候的手背周径（单位cm）测量值比较，0分表示无肿胀，周径差小于0.29cm；2分表示轻度肿胀，周径差为0.30～0.89cm；4分表示中度肿胀，周径差为0.90～1.49cm；6分表示重度肿胀，周径差大于等于1.5cm。

两组上肢运动功能比较：采用Fugl-Meyer评测法（FMA）对患侧上肢（包括肩碍，33～43分表示明显运动障碍，44～54分表示中度运动障碍，55～64分表示肩部、肘部、腕部及手指关节轻度运动障碍）的运动功能运用评定量表进行测量，＜33分表示严重运动障，66分为最高分，采用量角器测量关节活动度。

两组上肢功能评定比较：采用上肢功能评定表（disabilities of the arm，shoulder and hand，DASH）对患者患侧上肢的不适症状、日常生活与活动的能力及睡眠进行调查，调查表共30个指标，每个指标对应5个分值等级。1分为毫无困难、2分为有点困难、3分为中等困难但能做到、4分为非常困难、5分为无法做到，DASH值=（30项指标得分总和－30）/1.2，将以该公式计算而得的原始得分转化为0～100分，0分表示上肢功能正常，100分表示上肢功能极度受限。

两组肩关节活动度评定，包括肩关节屈伸活动度、肩关节内旋活动度、肩关节外展活动度，固定轴心及手臂，使用量角器进行角度测量。

中医症候积分按照《中药新药临床研究指导原则》［3］进行评定，以关节疼痛、手部肌肉萎缩、关节水肿为主要症状，各项分值在0～6分，无症状为0分，轻微症状为2分，较重症状为4分，严重症状为6分，总分为18分。

4 疗效标准

参考文献制定疗效评定标准［4］。痊愈：临床症状消失，上肢功能恢复正常。显效：关节水肿及疼痛感消失，关节活动有轻微受限感，手部肌肉无萎缩情况发生。有效：关节水肿及疼痛感明显降低，得到基本缓解，关节活动轻度受限，手部肌肉萎缩程度不明显。无效：相关症状及体征在治疗前后均无改善或恶化，关节活动受限，肌肉萎缩程度逐渐加重。

5 治疗结果

两组临床疗效比较见表1。

表1 两组临床疗效比较 例（%）

两组治疗前后中医症候积分比较见表2。

表2 两组治疗前后中医症候积分比较 （分，±s）

表2 两组治疗前后中医症候积分比较 （分，±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05。

组别 例 治疗前 治疗后研究组 45 12.35±0.36 2.36±1.62*对照组 45 12.67±0.31 5.82±1.71*t 4.519 9.584 P 0.000 0.000

两组治疗前后疼痛程度及肿胀程度比较见表3。

表3 两组治疗前后疼痛程度及肿胀程度比较 （分，±s）

表3 两组治疗前后疼痛程度及肿胀程度比较 （分，±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05。

组别 例 疼痛程度（VAS） 肿胀程度治疗前 治疗后 治疗前 治疗后研究组 45 8.15±0.97 2.43±1.46*4.21±1.66 1.13±0.76*对照组 45 8.22±1.03 5.17±1.62*4.26±1.48 2.05±1.08*t 0.332 8.428 0.151 4.673 P 0.741 0.000 0.881 0.000

两组治疗前后上肢运动功能及上肢功能评分比较见表4。

表4 两组治疗前后上肢运动功能及上肢功能评分比较 （分，±s）

表4 两组治疗前后上肢运动功能及上肢功能评分比较 （分，±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05。

组别 例 上肢运动功能（FMA） 上肢功能（DASH）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后研究组 45 38.15±11.0355.17±7.62*52.21±12.62 49.82±9.76*对照组 45 39.22±10.9743.43±6.46*54.26±11.4862.05±10.08*t 0.461 7.883 0.806 5.847 P 0.646 0.000 0.422 0.000

两组治疗前后肩关节活动度比较见表5。

表5 两组治疗前后肩关节活动度比较 （°，±s）

表5 两组治疗前后肩关节活动度比较 （°，±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05。

组别 例 屈伸活动度 内旋活动度 外展活动度治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后研究组 45 40.25±24.36 56.45±23.86* 42.45±6.52 62.47±9.68* 38.50±20.58 51.46±23.68*对照组 45 39.89±25.35 46.54±18.35* 42.43±6.55 56.07±8.54* 39.48±19.57 42.17±18.47*t 0.069 2.209 0.015 3.326 0.232 2.075 P 0.945 0.030 0.989 0.001 0.818 0.038

6 讨 论

脑卒中后SHS属中医“痹证”、“痿证”范畴。基本病机为气虚血疲、血不濡筋、脉络闭阻，故应旺气行血、祛瘀通络、通利关节标本兼治。补阳还五汤出自清代《医林改错》，所用组方在此基础上根据实际情况进行加减治疗［5］。生黄芪性微温，味甘，为君药，具有温运升发脾阳之性，补气固表益气扶阳之功，根据具体病情进行加减使用，可使其药性起到平衡药效、调和机体的作用。当归尾具有散寒止痛、活血化瘀之功，桑枝具有祛风养血、祛湿通络之功，共为臣药，辅助君药，对应肩手肿胀不适、疼痛不通之症，有消肿止痛、通阳散瘀的作用。赤芍祛瘀止痛、清肝泻火，地龙清热通络、定惊止痫，川芎行气开郁、祛风止痛，共为佐药。红花活血通络、散瘀止痛，桃仁活血祛瘀、止咳平喘，共为使药［6-7］。诸药合用，以气旺血行治本、祛瘀通络治标，标本兼顾，达到舒经活络、行水消肿、补气止痛之效。桂枝温通经脉、散寒止痛，延胡索活血散瘀、理气止痛，疼痛明显者可有效散滞镇痛。泽泻利水渗湿、养血滋阴，猪苓可利水渗湿、治疟止泻，薏苡仁利湿健脾、排脓舒筋，肿胀明显者可有效泄热通淋。威灵仙祛风除湿、通络止痛，秦艽通经疏络、养血荣筋，肢麻者可祛痹通栓。石菖蒲通利关节、缓和拘挛，伸筋草除湿消肿、舒筋活血，拘挛者可除痹祛风［8］。

由患肢摆放疗法、运动疗法、超短波疗法及推拿疗法组成的系统化训练通过对患者进行指导训练及协助训练，使患者学会主动运动和被动运动训练，可有效锻炼患侧肩部、上肢及手部等部位，改善血液循环，促进患肢功能的恢复［9］。肌内效贴为具有弹性的防水透气胶带，贴扎后持续性发力，发挥黏着力强的优势，将患肢的皮肤往特异性方向牵拉，X型贴布具有良好的止痛作用，爪型贴布则是依据淋巴引流的方向促进深层淋巴与血液循环，二者结合应用可有效减少疼痛刺激物质的堆积，促进肌肉收缩，消除肿胀，提升肢体的功能［10］。

综上所述，系统化训练联合肌内效贴、补阳还五汤治疗肩手综合征可有效改善运动功能，缓解患侧肿胀疼痛，临床效果较好。