阿司匹林对维持性血透合并糖尿病患者心脑血管事件发生风险的影响

朱爽

（昆明同仁医院肾脏内分泌科，云南 昆明 650000）

慢性肾脏的主要发病原因为糖尿病、高血压、CKD家族遗传人群，因此，CKD患者常伴有糖尿病。同时，糖尿病肾病患者由于血中促聚集的和促凝因子均增加，而抗聚集、抗凝和纤溶机制受损等原因使蛋白C和蛋白S活性降低，处于高凝状态[1]。其血浆白蛋白低于20～25 g/L时，发生静脉血栓的风险增加。这一综合疾病高发于老年、肥胖人群等，由于糖尿病肾病患者合并多种临床症状，严重影响生活质量。慢性肾脏病易并发心血管疾病，且致死率高，需及时接受治疗，在治疗中维持性血液透析较常见，该治疗方式通过吻合患者手臂部动脉和静脉，并将穿刺针穿入瘘管，再与透析机连接[2]。利用透析机清除体内积聚的代谢废物实现净化血液及调节水、电解质和酸碱平衡的目的。维持性血液透析治疗能替代部分肾脏缺失的功能，改善症状，但不能完全取代正常肾脏功能[3]。糖尿病肾病及心脑血管疾病患者易并发外围神经病变，中毒素物质对外围神经病变影响较大，而维持性血液透析不能对其清除[4]。基于此，本研究选取本院收治的136例维持性血液透析合并糖尿病患者作为研究对象，旨在分析阿司匹林治疗对心脑血管事件发生风险的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取本院2018年6月至2019年6月在本院进行维持性血液透析合并糖尿病的136例患者，采取随机数字表法分为对照组与实验组，各68例。对照组男34例，女34例；年龄49～67岁。实验组男35例，女33例；年龄51～69岁。纳入标准：合并糖尿病；需服用阿司匹林抗血栓。排除标准：阿司匹林过敏；凝血异常；2个月前发生急性心脑血管事件；肝功能异常。两组患者临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。患者及家属知情同意并签署知情同意书。本研究经本院伦理委员会审核批准。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 对照组予以血液透析，每周2次，通过手术吻合患者手臂部一根动脉和静脉建立动静脉通道，在静脉动脉化处作穿刺动脉端血液引入透析器，经透析作用将净化后的血液由静脉端回输体内，选用中空纤维型透析器；予以血液透析滤过，每周1次，启动透析机血泵，用0.9%氯化钠溶液排空管路及血液透析滤过器血室膜内、气体，血泵速度调至200 mL/min，，排净透析器透析液室膜外、气体。冲洗完毕后行动静脉内瘘穿刺，中心静脉留置导管连接；通过0.9%氯化钠溶液将残留血液回输到动脉壶。关闭血泵凭借重力将血液回输入患者体内。实验组在对照组基础上口服阿司匹林肠溶片[华东医药（西安）博华制药有限公司，国药准字H61022718]每次100 mg，每天1次，疗程2年。

1.2.2 体检及检测 及时通知患者来院复查，体检包括肝肾功能、血糖指标、血常规检查、CRP等，每2周进行1次电话随访，记录患者不良反应，持续随访2年。

1.3 观察指标及评价标准 比较两组心脑血管事件发生率、不良反应发生率、死亡率。心脑血管事件包括猝死、急性紧急梗死、急性脑出血、脑卒中。心脑血管事件发生率=（猝死+急性紧急梗死+脑卒中）/总例数×100%。不良反应包括皮疹、出血、胃肠道反应。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析，计数资料组间率（%）的比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组心脑血管事件发生率比较 实验组心脑血管事件发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组心脑血管事件发生率比较[n（%）]

2.2 两组不良反应发生率比较 实验组不良反应发生率低于对照组，差异无统计学意义，见表2。

表2 两组不良反应发生率比较[n（%）]

2.3 两组死亡率比较 实验组死亡率低于对照组，差异无统计学意义，见表3。

表3 两组死亡率比较[n（%）]

3 讨论

糖尿病常见于中老年人，由于患者长期存在高血糖造成身体多处组织受损，如肾脏、心脏、血管等功能障碍，因此，糖尿病患者常伴有慢性肾脏病。心脑血管疾病是糖尿病肾病患者的主要并发病和致死原因，发生心脑血管事件的原因主要有年龄、肥胖、体力活动减少、心脑血疾病家族史、糖尿病等，这些病因为传统危险因素[5]。患者因慢性肾炎、尿病、高血压引起肾功能衰竭。近年来，慢性肾脏病发病率呈上升趋势，据临床数据统计，慢性肾脏病患者冠状动脉疾病的发生率为16.5%，左室肥厚发生率为58%，在维持性血透患者中20%合并冠心病，50%合并糖尿病。维持性血液透析患者心脑血管并发症发生率为37%，死于心脑血管疾病的占全死亡原因的80%以上。因此，医护人员需采取有效治疗手段，降低心脑血管事件发生风险。

由于糖尿病肾病患者的肾脏存在功能障碍，在治疗中血液透析是常见的治疗方法。且慢性肾脏病易并发心血管疾病，当处于Ⅱ期慢性肾功能不全阶段时，患者若出现明显的尿毒症症状、脑病、代谢异常等，需及时接受血液透析[6]。患者因肾功能障碍不能清除代谢废物，易出现酸中毒或电解质异常，维持性血液透析通过对血液的净化，滤除体内积聚的代谢废物，纠正电解质紊乱和酸中毒。但需注意的是该治疗方法只能清除各种水溶性小分子物质，改善部分临床症状，延长生存期，但不能完全替代正常肾脏的全部功能，因此，易发生相关并发症，如继发性甲状膀腺功能亢进、外围神经病变等。继发性甲状膀腺功能亢进会引起甲状膀腺素水平升高，导致血钙增高，使心肌和传导系统钙化引起心血管系统疾病。维持性血液透析只能清除小分子物质，甲状膀腺素属大分子，不能清除。维持性血液透析合并糖尿病患者常处于高凝状态，且心脑血管事件发生率高，致死率高，阿司匹林对血小板聚集有抑制作用，可阻止血栓的形成[7]。近年来在维持性血液透析合并糖尿病患者的治疗中，阿司匹林的应用越来越受到关注。该药物经口服后易吸收，并分布在全身组织中。阿司匹林与cyclooxygenase-1多肽链发生乙酰化，使环氧化酶失活，阻断血栓烷A2的转化途径，抑制血小板聚集[8]。慢性肾脏病终末期患者体内血栓烷A2合成较多，服用阿司匹林能阻断其合成路径，降低心脑血管意外事件的发生，避免血栓的形成。但在临床中，部分血液透析患者服用阿司匹林后发生心脑血管事件造成死亡[9]。因此，在慢性肾脏病患者预防心脑血管事件中，部分专家对阿司匹林持有不同意见。其原因为部分人群存在阿司匹林抵抗，据研究[10]显示在人群中阿司匹林抵抗的发生率为8%～45%，发生率较高。患者发生阿司匹林抵抗也存在个体化差异，可能发生在开始服用时，也可能发生在服用一段时间后。有研究[11]表明部分患者在服用固定剂量的阿司匹林一段时间后出现抵抗现象，不同患者的服用量不同，但用药量较高的患者更易出现阿司匹林抵抗。临床上阿司匹林抵抗在老年患者、女性患者中发生率较高。因此，患者在服用阿司匹林前应预测阿司匹林抵抗，确保服药效果，预防心脑血管缺血性事件发生。由于阿司匹林能降低血栓形成率，对血管进一步狭窄起到抑制作用。在我国，该药物已成为预防脑血管疾病的一线药物，且在2002年至2004年，国际组织就阿司匹林预防心脑血管事件的发生发表了相关推荐指南。美国糖尿病协会与美国心脏协会在2007年联合发表阿司匹林预防心脑血管事件的言论，组织认为对不同个体的糖尿病患者服用不同剂量阿司匹林的能显著降心脑血管事件发生率及死亡率，且不增加出血性风险。有研究[12]认为，患者体质量将影响阿司匹林的耐受性。患者体质量＜50 kg，服药剂量在75～100 mg时存在风险，而体质量＞70 kg，服药剂量在75～100 mg时疗效较差。

本研究结果显示，治疗后，实验组心脑血管事件发生率为5.9%（4/68），明显低于对照组的19.1%（13/68），差异有统计学意义（P＜0.05）；实验组不良反应发生率为10.3%（7/68），低于对照组的11.8%（8/68），差异无统计学意义；实验组死亡率为10.3%（7/68），低于对照组的11.8%（8/68），差异无统计学意义。证明该治疗安全性较高，效果显著。影响维持性血透合并糖尿病患者的生存率的因素较多，导致阿司匹林抵抗的原因尚未明确。本研究的局限性在于患者样本容量较少，随访期较短，导致结论的准确性存在一定偏倚，未来需进行长期的临床试验予以证实。

综上所述，阿司匹林治疗维持性血透合并糖尿病患者，能降低心脑血管事件发生风险，且不增加良反应发生率及死亡率，安全性较高，值得临床推广应用。但该病研究方向应针对阿司匹林抵抗人群，需探讨如何提高阿司匹林的用药有效性，降低心脑血管事件发生率。