腹腔镜下尾侧入路法与中间入路法根治术治疗右半结肠癌的疗效比较

宿亮

（辽宁省大石桥市中心医院消化中心三病区，辽宁 营口 115100）

结肠癌是结肠常见的恶性肿瘤，其发病与饮食刺激结肠黏膜增生产生恶变、结肠慢性良性疾病等因素密切相关[1]。患者临床主要表现为排便习惯及性状的改变，或大便出血。而右半结肠癌是指发生于结肠肝区或升结肠的肿瘤，临床表现除了排便习惯及性状改变以及血便外，通常还伴有腹部肿块以及贫血的症状[2-3]。随着微创技术的发展，腹腔镜下采取结肠癌手术已成为较成熟的根治术，取得了较为理想的疗效。但不同入路方式，疗效是否有差异，临床尚无明确结论。基于此，本研究旨在探讨采取腹腔镜下尾侧入路与中间入路两种不同入路方式治疗右半结肠癌患者的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析本院2017年9月至2019年9月接诊的93例右半结肠癌患者的临床资料，将实行腹腔镜中间入路法根治术患者纳入对照组（n=47），将实行腹腔镜下尾侧入路法根治术患者纳入观察组（n=46）。对照组男34例，女13例；年龄51～69岁，平均年龄（59.33±7.61）岁；病变部位：升结肠19例，盲肠11例，结肠肝曲17例。观察组中男32例，女14例；年龄52～71岁，平均年龄（60.07±7.59）岁；病变部位：升结肠17例，盲肠13例，结肠肝曲16例。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。本研究经本院伦理委员会审核批准。

纳入标准：两组均符合《中国结直肠癌诊疗规范（2017年版）》[4]相关疾病诊断标准；患者及家属自愿参与研究。排除标准：临床资料不全者；凝血功能障碍者；表达障碍者。

1.2 方法

1.2.1 对照组 实施腹腔镜中间入路根治术：患者取仰卧位，全身麻醉，并创建气腹；利用五孔法将套管放置，探查腹腔内具体情况，确认病变组织与切除范围；将体位调整为足高头低且左低右高的姿位，随后将网膜向头侧扩展，小肠推至左上腹部位置，将回盲部系膜提起，充分暴露肠系膜上血管，随后处理右结肠血管、回结肠血管及中结肠血管，并清扫区域淋巴结；随后将体位调整为足低头高的姿位，离断其胃结肠及肝结肠韧带，最后游离结肠肝曲；结束后将患者体位调整为平卧姿位。

1.2.2 观察组 实施腹腔镜尾侧入路根治术：患者取仰卧位，全身麻醉，并创建气腹；利用五孔法将套管放置，探查腹腔内具体情况，确认病变组织与切除范围；将体位调整为足高头低且左低右高的姿位，随后将网膜向头侧推，小肠推至左上腹部位置，以回盲部作为参照，在右髂窝内找寻小肠系膜根部，将小肠系膜切开以进入融合筋膜间隙，随后由尾侧至头侧推至结肠肝曲，置纱布于胰头处作为指引，后至内侧对右结肠血管、回结肠血管及中结肠血管进行处理，并对此区域淋巴结进行清扫；然后将体位调整为足低头高姿位，离断其胃结肠、肝结肠韧带，游离结肠肝曲；结束后将患者体位调整为平卧位。

1.3 观察指标 比较两组术中、术后相关指标及并发症情况。①术中指标：包括手术时间、淋巴结清扫数、出血量；②术后指标：包括镇痛时间、排气时间及住院时间；③并发症：包括肺部感染、切口感染、尿路感染及吻合口瘘。

1.4 统计学方法 采用SPSS 24.0软件进行数据处理，计量资料以“±s”表示，比较采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中情况比较 两组淋巴结清扫数比较差异无统计学意义；观察组手术时间短于对照组，出血量少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者术中情况比较（±s）Table 1 Comparison of intraoperative conditions between the two groups of patients(±s)

表1 两组患者术中情况比较（±s）Table 1 Comparison of intraoperative conditions between the two groups of patients(±s)

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2.2 两组患者术后情况比较 两组镇痛时间、住院时间比较差异无统计学意义；观察组排气时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者术后情况比较（±s）Table 2 Comparison of the postoperative situation of the two groups of patients(±s)

表2 两组患者术后情况比较（±s）Table 2 Comparison of the postoperative situation of the two groups of patients(±s)

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2.3 两组并发症比较 两组并发症发生率比较差异无统计学意义，见表3。

表3 两组并发症比较[n（%）]Table 3 Comparison of complications between the two groups[n(%)]

3 讨论

结肠的回盲瓣起止于直肠，介于盲肠与直肠之间，根据位置，可将结肠分为横结肠、升结肠、降结肠及乙状结肠。右半结肠癌是发生于升结肠或是结肠肝区的肿瘤。对非转移性能直接切除的结肠癌，腹腔镜下切除术已成为治疗右半结肠癌的主要治疗手段，被临床广泛运用。与传统开腹手术比较，该术式不但能减轻患者的痛苦，且具有住院时间短、恢复快等优势，对改善患者预后十分关键。然而，临床上对手术的入路方式尚存在一定争议[5-6]。

中间入路术式和尾侧入路术式均作为右半结肠癌腹腔镜下手术经典术式，相关研究[7]表明，中间入路式先处理血管，再进行肠管处理，能有效降低肿瘤细胞扩散的可能性，同时，不挤压和接触肿瘤，实现无瘤原则。另外，先游离内侧，外侧肠管与腹壁仍然相连，有助于暴露术野，因此，淋巴结清扫更彻底，故认为应以中间入路法为主。但该术式在临床实践中也存在以下问题：①对于肥胖患者，因脂肪堆积过多，导致术中无法充分暴露肠系膜相关血管，导致层次不清而增加手术难度，延长手术时间，增加出血量，进而影响术后排气；②若患者肿瘤可根治性尚不明确，贸然离断病变组织区域的血供，将面临该区域结肠缺血的问题，严重影响患者预后；且该术式对操作助手能否准确掌握牵拉力度的要求过高。此外，也有相关研究表明，尾侧入路法用于右半结肠癌治疗中操作简单，能避免损伤血管，且术野清晰，较中间入路对操作者及助手要求较低[8-9]。此外，对肿瘤可根治性不明确的情形下选择尾侧入路，能在离断病变组织区域血供前进行评估，可控性较高[10]。游离中由下往上将结肠系膜抬起能协助暴露术野，可减少或避免挤压肿瘤组织。本研究结果显示，两组淋巴结清扫数、镇痛时间及住院时间比较差异无统计学意义，但观察组手术时间、排气时间短于对照组，出血量少于对照组（P＜0.05），表明两种入路方式的疗效相当，但尾侧入路法较中间入路法的微创优势更显著，但远期疗效仍需进一步证实。

综上所述，腹腔镜下尾侧入路与中间入路两种不同入路方式均可有效治疗右半结肠癌，但尾侧入路法的手术时间更短、出血量更少、术后恢复更快。