分析急性脑出血患者早期中性粒细胞/淋巴细胞和CRP与PCT的特点及其临床意义

王玉亮，赖少娟，崔志新

（广州市番禺区何贤纪念医院ICU，广东 广州 511400）

急性脑出血是一种临床常见的急危重症疾病，起病迅速、进展快，通常由于急性期颅内压增高导致意识障碍而易合并吸入性肺炎、下肢静脉血栓形成等多种并发症，预后较差。目前对影响脑出血预后的机制尚未完全明确，因此，对出血性脑卒中至今尚无明确的药物及手术治疗方案[1]。有研究显示，炎症机制参与影响脑出血后脑损伤[2]，但尚未形成统一的结论。本研究主要收集2018年2月至2020年1月本科收治的急性脑出血患者住院期间临床常用的相关炎症因子指标，回顾性分析其变化特点及其与患者预后转归的关系，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取本科2018年2月至2020年1月收治的急性脑出血患者92例，其中男62例，女30例；按格拉斯哥昏迷评分评估神经功能损伤程度，轻型（13～15分）18例，中型（9～12分）17例，重型（3～8分）57例。纳入标准：所有病例均经头颅CT证实新的病灶出现；符合《中国脑出血诊治指南（2019）》[3]的诊断标准；入院时全部患者均有不同程度的神经功能缺失。排除标准：合并其他器官大出血，失血性休克；患有慢性免疫系统疾病或严重心、肝、肾、血液系统疾病；正在使用激素治疗；入院前合并日常生活障碍；发病前存在感染性疾病，正在使用抗生素治疗。

1.2 方法 入院后根据患者病情予对症治疗，经神经外科医师评估有手术指征且无手术禁忌证患者，经家属同意后行相应的外科手术治疗，无手术指征或存在手术禁忌证患者予内科保守治疗。采用全自动分析仪及相关试剂监测入院时（T0）、入院第2天（T1）、入院第5天（T2）中性粒细胞、淋巴细胞数值、PCT、CRP。各项指标的参考区间：中性粒细胞2～7.5×109/L，淋巴细胞0.8～4.0×109/L，PCT＜0.05 ng/mL，CRP＜10 mg/L。以GOS评分评估并统计患者出院时的预后情况，GOS评分依次为恢复良好（5分）、轻度残疾（4分）、重度残疾（3分）、植物生存（2分）、死亡（1分）。

1.3 观察指标 观察中性粒细胞/淋巴细胞（NRL）、CRP、PCT在各时点的变化趋势；比较不同预后患者在不同时点的中性粒细胞、淋巴细胞、NRL、CRP、PCT；可能影响患者预后的多因素Logistic回归分析。

1.4 统计学方法 采用SPSS 26.0统计软件进行数据分析，计量资料服从正态分布的以“±s”表示，选择独立样本t检验或单因素方差分析；不服从正态分布的以中位数（四分位间距）[M（P25，P75）]表示，选择非参数检验；分类变量的单因素研究，采用χ2检验；影响因素的分析采用多因素Logistic回归模型，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 中性粒细胞/淋巴细胞（NRL）、CRP、PCT在各时点的变化趋势 T0时，中性粒细胞、NLR高于正常值，淋巴细胞、CRP、PCT基本正常；T1时，所有指标均高于正常值且较T0变化明显，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；T2时，中性粒细胞、NLR均低于T1时，CRP、PCT均高于T1时，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 各时点中性粒细胞/淋巴细胞（NRL）、CRP、PCT比较Table 1 The comparison of neutrophils/lymphocytes(NRL),CRP and PCT at each time point

2.2 不同预后患者在不同时点的中性粒细胞、淋巴细胞、NRL、CRP、PCT比较 入院时预后不良组与预后良好组患者年龄和性别比较差异无统计学意义。预后不佳组患者入院时的GOS评分低于预后良好组（P＜0.05）。T1时，两组患者中性粒细胞水平比较差异有统计学意义（P＜0.05），其他指标在各时点比较差异均无统计学意义，见表2。

表2 两组相关指标的单因素分析结果Table 2 Results of univariate analysis of related indicators between the two groups

2.3 影响患者预后的多因素Logistic回归分析 T1时，中性粒细胞不能作为评估患者预后的独立影响因素（P=0.538）；GOS评分是评估患者预后的独立影响因素，GOS评分越低，预后不佳的可能性越大（P＜0.01），见表3。

表3 两组多因素Logistic回归分析结果Table 3 Multivariate Logistic regression analysis results between the two groups

3 讨论

脑组织是人体血液循环最丰富的组织，除颅内出血导致的脑组织损伤和出血后血肿的占位效应可对周围神经组织产生继发性损伤外，颅内出血引起的炎症和炎症反应导致的级联反应介导的损伤机制可能进一步加重脑组织损伤，加重患者神经功能缺损[4]。有研究显示，小胶质细胞在颅内出血发生后数分钟即被激活并释放各种细胞因子、自由基等物质，不但导致脑损伤加重并促进促炎调节因子释放及外周炎症细胞增加，其中中性粒细胞是最早浸润出血部位的白细胞亚型[5-6]。中性粒细胞是一种吞噬细胞，在无菌性炎症及感染性炎症中均起重要的免疫调节作用[7]。NRL是目前综合反映中性粒细胞及淋巴细胞临床意义的炎症指标，不同的炎症反应类型其数值的升高程度不同，可更好体现机体炎症反应类型及应激反应程度[8]。然而，脑出血患者早期多出现意识障碍，易出现吸入性肺炎[9]。因此，研究脑出血患者早期是否发生无菌性炎症反应及中性粒细胞、淋巴细胞、NRL与脑出血之间的关系需更多的指标参与对照。PCT由甲状腺C细胞生成，其联合CRP用于早期诊断细菌感染及脓毒症具有较高的灵敏度及特异性[10]。本研究中所有患者在T0时即出现中性粒细胞及NRL升高，在T1时升高得更明显，并在T2时数值逐步下降，这种变化与脑出血后脑水肿的发展过程一致[11]。CRP与PCT在T0时基本正常，并在T1、T2持续升高，这种变化趋势与中性粒细胞及NRL不一致，说明脑出血患者早期确实发生中性粒细胞浸润的无菌性炎症反应，并且这种炎症反应参与脑水肿的发展过程[12]。然而中性粒细胞及NRL并不能成为影响患者预后的危险因素，与既往的研究[2，12]不一致，这可能与研究方法及研究对象的入选标准不同有关，在本研究中诊断合并吸入性肺炎的患者77例，比例高达83.7%，不排除感染性因素对中性粒细胞及NRL水平产生影响，另外是否有更多的因子参与脑出血患者发生的无菌性炎症反应仍需进一步研究，这需更大量的样本及多中心研究进一步证实。

GOS评分是目前用于评估患者昏迷程度及脑损伤严重程度的常用指标，本研究结果显示，入院时低GOS评分是预测脑出血患者短期预后不佳的有效因素。脑出血患者出现意识障碍是在出血过程所导致的颅内局限性或弥漫性脑组织损伤及由此产生的脑水肿及脑疝形成等其他因素所致。脑出血患者昏迷程度与出血部位、血肿体积、是否发生脑疝、脑疝类型、是否破入脑室等因素相关，且血肿进行性扩大、脑水肿加重及由此引起的持续加重的原发性损伤和进行性颅内压增高是导致患者意识障碍程度加重的关键原因[13]。因此，GOS评分越低，可能预示血肿越大，原发性脑损伤越严重，脑水肿越严重，颅内压力越高，患者预后越差。

综上所述，炎症机制参与脑出血早期的损伤过程。中性粒细胞、NRL变化可在一定程度上反映患者脑水肿发展趋势，但不能作为评估患者预后的指标。GOS评分作为传统的评估手段，可有效预测患者预后，提示临床医生需更加注重传统的神经系统查体。