基于DRGs的日间手术管理探索与实践

卢燕玉,孙允宗,林家荣,郭孟玲

(泉州市第一医院,福建省泉州市 362000)

日间手术是指病人在24 h内入、出院完成的手术或操作[1]。由于日间手术具有住院时间短、病床流转快等优点，可以有效缓解医疗服务供需紧张的状况，因此，近年来，世界各国都在大力发展日间诊疗技术[2]。近20年来，日间手术量在很多欧美发达国家已达择期手术量的60%以上；我国国家卫健委也提出了2020年日间手术占择期手术比例达到30%的目标，同时也配套出台了国家推荐的日间手术目录供各地区的医疗组织参考[3]。

而对于日间手术开展状况的评价，目前国内不少文献均以日间手术和择期手术的对比进行相应的研究[4]，但是由于日间手术天然具有住院时间短(多数为1d)、医疗费用低的优势，且能够进行日间手术的大多为病情难度较低的患者，因此其在和择期手术的比较中必定是有优势的，这样的比较并不能准确体现出日间手术的优劣。而疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Groups，DRGs)则是根据病种的难易度进行的分组[5]，结合DRGs，可以保证在病种难度相同的情况下对日间手术和择期手术以及日间手术相互之间进行横向对比，能够为日间手术的评价和管理提供科学的参考依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本次研究选取某科室2017—2019年开展的日间手术和择期手术患者作为研究对象，通过医院信息系统(HIS)调取患者明细，日间手术患者的纳入标准为住院时长为1 d、有日间手术申请单和手术记录单的病例；择期手术患者排除标准为排除急诊入院或重症监护室收治的患者。

1.2 研究方法

采取回顾性的病例对照研究方法。采用上海版DRGs分组器，对3年间某科室日间和择期手术患者进行DRGs分组，应用SPSS20.0对不同组间患者的年龄、性别、住院天数、住院费用、病例组合指数、地区分布、切口愈合等级等各项指标进行计算，计数资料采用频数、发生率进行描述，分析采用卡方检验；计量资料采用均数±标准差或中位数进行描述，分析采用t检验或非参数检验。检验结果均以P值小于0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 总体情况

经过筛选，纳入本次研究的病例共计5 149例，其中日间手术1 809例，择期手术3 340例。对各项数据进行初步统计，并进行对比分析，其中总体的费用和住院天数均为非正态分布，采用分位数进行统计分析，结果详见表1。

表1 日间手术和择期手术患者一般情况对比

由结果可知，日间手术组和择期手术组之间除了性别比例之外，其余指标之间的差异均有统计学意义。其中，日间手术组的本地患者比例、医嘱离院比例、清洁切口比例均优于择期手术的患者，住院日和各项住院费用的中位数也均低于择期手术患者。

另外，对日间手术组和择期手术组患者的相关DRGs指标做了对比分析，结果见于表2。可以看出，日间手术组患者的时间消耗指数和费用消耗指数均明显低于择期手术的患者。

表2 日间手术和择期手术患者DRGs指标对比

2.2 入选DRGs组病例数据明细

将全部病例导入DRGs数据平台，经计算，日间手术患者共分布于29个DRGs组，根据研究需要，剔除了例数低于10例的DRGs组，最后共得到6个DRGs组，分别为“婴儿型先天性疝手术，年龄<1(A组)”“腹股沟疝或股疝手术，年龄>1，日间(B组)”“显微血管移植或皮肤移植不伴有极重度或严重的并发症和伴随症，不包括手部(C组)” “皮肤、皮下组织或乳房的非整形手术(D组)”“包皮环切术(E组)”和“其他男性生殖系统非恶性肿瘤的手术室手术(F组)”。相应地，从择期手术患者中也选取了相同的DRGs组与之进行匹配，并进行对比分析。最终共计入选病例为3 685例，其中日间手术为1 740例，择期手术为1 945例，分析结果见表3。

由表3可知，筛选出的6个DRGs组的日间手术病例的平均住院日和平均住院费用在总体上均低于择期手术组，而在各个DRGs组内的比较中，除了B组日间手术患者的平均住院日和择期手术患者一样外，其余各组的日间手术患者的平均住院日均低于择期手术患者。而在平均住院费用的比较上，C组、D组和F组的日间手术患者和择期手术患者之间的差异有统计学意义，其余3组的差异均无统计学意义。

表3 相同DRG组内日间手术和择期手术平均住院日和住院费用比较

3 讨论

3.1 日间手术的各项指标值总体上优于择期手术

从本次研究的分析结果来看，日间手术和择期手术患者在总体上除了性别比例外，其余分析指标之间的差异均有统计学意义。从社会效益上来看，日间手术患者的平均住院日和住院费用均明显低于择期手术的患者，可见日间手术能够有效减少患者的住院时间，降低患者的各项住院支出，从而减轻了患者住院的经济负担，取得了良好的社会效益[6]。从患者来源上看，日间手术患者中，本地市患者的比例明显高于择期手术患者，这与王蒙蒙等[7]的研究结果一致。产生这一结果的原因主要是由于本地市患者在离院后的护理方面比外地患者更加方便和周全，一旦患者在家庭护理过程中出现意外情况，本地市患者返院就医也更加便捷，因此，医院在收治日间手术患者时更加倾向于选择本地患者[8]。从再次入院情况来看，日间手术患者中仅有3例患者出现了30 d内非计划再次入院的情况，仅占比0.17%，远低于择期手术患者的0.75%，这表明该科室日间手术患者的治疗效果总体上较为理想，极少出现由于术后并发症或病情进展等导致的短期内再次入院的情况。当然，由于选择进入日间手术的患者的病情相对较轻，患者的治疗相对简单，这也可能导致日间手术患者的非计划再次入院比例低于择期手术患者[9]。为了排除这种可能，对同种DRGs分组的日间和择期手术患者的非计划再次入院情况进行了对比，经分析发现，相同DRGs组的日间和择期手术患者间的再次入院比例并无差异，表明日间和择期手术患者在再次入院情况上的差异主要是由于病种难度之间的差异造成的。从患者术后切口等级和切口愈合情况来看，日间手术患者的术后切口感染率明显低于择期手术患者，而切口愈合不良或未愈合的比例要高于择期手术的患者，这主要是由于日间手术患者的护理重点在于离院后的家庭护理，部分患者在离院时，切口尚未完全愈合[10]。选用临床路径完成率指标来对两组患者的住院和手术过程规范性进行分析，其中，未完成临床路径包括中途变异或退出临床路径。从结果可见，日间手术患者的临床路径完成率明显高于择期手术的患者，表明日间手术的临床路径更加完善，且不易出现中途变异或退出的情况，这对于应用临床路径对日间手术进行规范化管理是一个很好的启示。

3.2 相同DRGs组的日间手术和择期手术患者的对比分析情况

对同一DRGs组患者的平均住院日和平均住院费用进行了对比分析，从而排除了病种难度差异对日间和择期手术的影响。

从平均住院日来看，B组日间手术患者和择期手术之间无差异，均为1 d，其余5个DRGs组的平均住院日均有差异，且差异有统计学意义。在这5个DRGs组中，C组和D组的日间手术患者和择期手术患者间的平均住院日差异最大，日间手术患者的平均住院日分别下降了1.61 d和3.51 d。差异最小的是E组的患者，日间手术相比择期手术患者仅下降了0.13 d。从平均住院日的角度看，显然C组和D组进行日间手术的收益最大，E组患者最小，而B组患者进行日间手术对于平均住院日无显著影响。

从平均住院费用来看，A组、B组和E组的日间手术和择期手术患者之间的差异无统计学意义，其余三组的差异有统计学意义。其中， C组和D组日间手术患者相比择期手术患者，其平均住院费用的下降幅度最大，分别下降了18.48%和30.18%。F组患者间的差异虽然也有统计学意义，但仅下降了5.22%。同样的，C组和D组患者进行日间手术对于平均住院费用的下降的贡献度是最大的。

因此，综合从平均住院日和平均住院费用的收益来看，CMI值较高的C组和D组DRGs组患者进行日间手术的效果是最好的，而B组患者是否进行日间手术对其平均住院日和住院费用并无显著的影响。

3.3 对科室发展日间手术的建议

从前面的分析可以看出，将C组和D组的DRGs组的患者纳入日间手术，对于科室来说可以创造最大的收益，而B组患者是否进行日间手术对于其平均住院日和住院费用的降低没有影响。而在本次分析中，B组患者占了全部日间手术患者的65.23%，而C组和D组患者合计仅占比8.24%，从科室收益的角度来看，这样的分布显然是不合理的。造成这种情况的原因，一方面是该科室对日间手术实行分散收治、集中管理，普通病床有空床位存在时，即可作为日间病床使用，不能做到日间病床和择期普通病床的严格区分；另一方面是由于该科室片面追求日间手术发展的规模，未能做到日间手术的精细化管理[11]。针对以上情况，对该科室的日间手术的发展提出了几点建议。首先，改进日间手术病床的管理方式，促使日间病床由分散收治、集中管理向集中收治、集中管理的方式转变[12]；其次，改善科室日间手术的病种结构，建立相应的奖惩机制，鼓励医生更多地收治C组和D组DRGs组的患者进入日间手术；第三，制度建设是保证日间手术质量和安全的标准，完善日间手术适应症审查制度、院前检查制度、预约制度等各项日间手术的相关管理制度[13]；最后，充分运用DRGs分组工具，定期对科室日间手术情况进行检查和反馈，保证日间手术的良性发展。

日间手术的实施，可以有效降低病人的住院天数和住院费用，减轻了患者的经济和家庭负担，同时，对医院而言，日间手术患者的药占比和耗占比均低于择期手术患者，住院天数的减少意味着可以提高病床的使用率，加快了病床的轮转[14]。本次研究充分利用了DRGs分组的特点，在保证病种难度相同的情况下对日间手术和择期手术的开展情况进行了对比分析，但是，本次研究选取的样本仅局限于单个医院，且分析的指标均为客观指标，对于日间手术患者出院后的各项指标，如术后复查、药物治疗等的费用以及患者满意度等，未进行进一步的分析，使得分析结果缺乏完整性，在以后的研究中应当进一步补充。