分泌性中耳炎儿童宽频声导抗测试声能吸收率特征研究△

王璐 汪玮 施乐娟 沈佳丽 贺宽 马孝宝 陈向平,

目前临床诊断中耳疾病多选用226 Hz声导抗进行中耳功能评估，但该方法无法提供中耳全频声能量传导信息，评估有限，因此，需要一种可以提供全频信息的测试技术全面评估中耳功能。宽频声导抗测试(wideband tympanometry test，WBT)以特制宽频短声为刺激声，刺激频率包含226～8 000 Hz，通过声能吸收或反射的形式分析中耳功能状态。此外，WBT还可提供环境压力(0 daPa)和宽频峰压(当受试者年龄大于6个月时，显示为在375和2 000 Hz之间，鼓室图中最大声导纳值对应的压力)两种外耳压力下的声能吸收率信息，可以更好地进行中耳疾病的评估与诊断。

目前国内外有部分学者围绕WBT对中耳疾患儿童的中耳功能评估及诊断进行了相关研究。Keefe等[1]研究发现年龄≥10岁儿童和成人中，WBT对中耳积液的敏感性及特异性较单一频率声导抗高。王素菊等[2]通过研究中耳功能正常与异常婴儿(3～12月龄，平均月龄7.9±3.2月)的宽频声导抗声能吸收率特性，发现宽频声导抗可以有效检测婴儿的中耳功能。但是，目前鲜有关于中耳积液儿童宽频声导抗声能吸收率曲线特征及范围的相关研究报告，尤其是缺乏对于不同外耳给压下的宽频声能吸收率特征相关研究。因此，本研究拟初步探讨3～11岁中耳积液儿童宽频声导抗声能吸收率的特征，观察环境压力(0 daPa)和宽频峰压下宽频声导抗声能吸收率是否存在差异。同时比较中耳积液儿童和同龄段正常听力儿童在两种外耳给压情况下声能吸收率情况。

1 资料与方法

1.1研究对象 上海交通大学医学院附属新华医院耳鼻咽喉头颈外科确诊的3～11岁分泌性中耳炎儿童，纳入标准：①外耳廓、耳道正常无畸形，无耵聍栓塞；②测试过程中受试儿童能保持安静且配合良好；③经视频耳内镜或鼓室穿刺确诊为中耳积液；④226 Hz声导抗测试鼓室导抗图为B型；⑤受试儿童纯音测听或游戏测听500、1 000、2 000、4 000 Hz平均听阈气骨导差大于10 dB。

符合纳入标准的儿童49例(80 耳)为分泌性中耳炎组，平均年龄5.2±1.8岁，平均气导听阈为34.5±10.7 dB HL，平均骨导听阈为5.1±3.3 dB HL，平均气骨导差均大于10 dB。其中，男23例(36耳)，平均年龄5.5±2.1岁，女26例(44耳)，平均年龄5.0±1.3岁。左耳36耳，右耳44耳。选取课题组前期收集的同年龄段正常听力儿童70例(117耳)为正常组[3]。

1.2WBT测试方法 选用丹麦国际听力Titan IMP440宽频声导抗测试仪，在符合国家标准的隔声屏蔽室内对受试儿童进行测试，测试过程采用宽频短声作为刺激声，选用中等刺激速率，给压方向由正至负。经宽频声导抗测试模块处理后获得外耳道压力为0 daPa与宽频峰压下226～8 000 Hz频率范围内共107个频率的声能吸收率。首先，利用这107个频率的声能吸收率分别绘制中耳积液儿童及正常听力儿童环境压力(0 daPa)和宽频峰压下均值、10%～90%区间频率-宽频声能吸收率曲线图。然后，选用226 Hz和1/3倍频程，共17个频率(分别为226、257、315、397、500、630、794、1 000、1 260、1 587、2 000、2 520、3 175、4 000、5 040、6 350和8 000 Hz)的声能吸收率,分析不同外耳道压力间是否存在统计学差异。

1.3统计学方法 选用SPSS17.0统计软件对分泌性中耳炎儿童在环境压力(0 daPa)和宽频峰压下宽频声能吸收率数据采取均数±标准差统计；采用多重检验方差分析方法对两种外耳道压力下声能吸收率进行比较；P<0.05为差异有统计学意义，如果差异有统计学意义则进一步进行两两比较分析。

2 结果

2.1宽频峰压 本组对象单频率226 Hz鼓室图为B型，其中宽频峰压为-198.09±163.89 daPa，最大值182 daPa，最小值-598 daPa。

2.2环境压力(0 daPa)下声能吸收率特点 如图1 所示，226～8 000 Hz范围内宽频声能吸收率均值随频率增加呈先上升后下降趋势，在226～1 000Hz频率声能吸收率上升缓慢，走势较为平坦，1 000Hz后声能吸收率呈先下降后陡升，约3 000～4 000Hz处达最大值后下降。比较均值、10%、90%区间图所示，均值90%区间宽频声能吸收率随频率变化基本走势相同，其中90%最早出现最大声能吸收率，均值次之；而10%区间除1 000 Hz和4 000 Hz附近频段外，大多吸收率为0。

图1 环境压力(0 daPa)下均值及10%、90%区间宽频声能吸收率-频率曲线

2.3宽频峰压下宽频声能吸收率特点 如图2所示，宽频峰压下声能吸收率的均值-频率曲线呈先缓慢上升，1 000 Hz处回跌后陡升至近4 000 Hz处出现最大值后下降。比较均值及10%、90%曲线可见，三者宽频声能吸收率走势存在一定差异，其中均值宽频声能吸收率曲线在4 000 Hz左右达最大值后随频率增加即刻下降，而90%区间宽频声能吸收率在2 000～4 000 Hz范围内出现最大值并相对较为平缓而后再急剧下降；而10%区间曲线除1 000 Hz和4 000 Hz附近频段外大多吸收率同样为0。

图2 宽频峰压下均值及10%、90%区间宽频声能吸收率-频率曲线

2.4环境压力(0 daPa)与宽频峰压下选定频率声能吸收率比较 对外耳道压力为环境压力(0 daPa)和宽频峰压下选定频率平均宽频声能吸收率进行统计学分析比较，其中226、257、315、397、500、630、794、1 587、2 000、2 520、3 175、6 350、8 000 Hz频率下，两种外耳压力下声能吸收率存在显著差异(P<0.05)，在4 000 Hz以下频率，宽频峰压下的声能吸收率较环境压力下的大(表1)。

表1 环境压力(0 daPa)和宽频峰压下选定频率的声能吸收率

2.5中耳积液儿童与听力正常儿童宽频声能吸收率特点比较 前期同龄段听力正常儿童宽频声能吸收率研究发现两种外耳给压下宽频声能吸收率均值曲线更接近于倒“V”型；且其声能吸收率在各频率均高于中耳积液组，尤其在1 000～4 000 Hz处相差最大(图3和图4)。

图3 环境压力(0 daPa)下中耳积液儿童与听力正常儿童宽频声能吸收率均值-频率曲线

图4 宽频峰压下中耳积液儿童与听力正常儿童宽频声能吸收率均值-频率曲线

3 讨论

目前临床上常用的多为单一频率226 Hz或1 000 Hz鼓室图，对于226 Hz鼓室图分型[4]研究已经较为成熟，分为A型(包括As型和Ad型)、B型和C型，不同分型可提示不同中耳状况，其中B型鼓室图多考虑存在中耳积液可能。而宽频声导抗作为新型中耳功能测试技术，有学者提出其在辅助诊断传导性听力损失方面较传统226 Hz声导抗存在一定优势[5]。因为当中耳存在复杂病变时，传统单一频率鼓室图无法较好评估中耳功能和中耳的频率特征，易忽略大部分频率下外耳及中耳存在病变时的特征，而且，中耳传导的言语和声音属于多频率复合声，单一频率声导抗测试亦无法较好反映中耳功能状态[6]。而宽频声导抗可以提供226～8 000 Hz频率范围内的声能吸收率变化的相关信息，能更全面和直观地反映该频段中耳声能吸收率的特点，有助于临床对一些复杂的外中耳疾患的评估判断；但目前关于不同中耳病变的宽频声导抗声能吸收率分型研究较少。

国内潘骏良等[7]将不同中耳状态的宽频声能吸收-频率曲线进行简单分型，将中耳积液儿童宽频声能吸收率曲线定义为E型，其特征主要表现为低频区及高频区吸收率低，随频率增高吸收率逐渐增大的倒V型图线。本研究结果显示，中耳积液儿童宽频声导抗声能吸收率曲线无论是在宽频峰压或环境压力(0 daPa)下，其声能吸收率均值曲线均表现为左峰远远低于右峰的双峰型，介于潘骏良等研究结果中E型(积液型)和P型(负压型)之间。因为当中耳存在积液时，中耳腔内容物增加，鼓膜紧张度也会因此而增加，进而减少声能吸收能力。有研究表明[8]鼓膜紧张程度会影响宽频声能吸收率，不同鼓膜紧张程度对吸收率的影响在0.8～2 kHz之间最敏感。而本研究结果中，宽频声能吸收率曲线与潘骏良等E型曲线的差别同样出现在约0.8～2 kHz处，说明同样为中耳积液，但积液程度不同造成的鼓膜紧张度差异会影响宽频声能吸收率。

本研究比较了分泌性中耳炎儿童在不同外耳道给压情况下宽频声导抗声能吸收率的差异，结果显示两种外耳道给压下均值-频率曲线走势基本相似，除1 000、1 260、4 000和5 040 Hz外大多频率两种外耳给压下声能吸收率均存在统计学差异(P<0.05)，且在频率小于4 000 Hz时，宽频峰压下声能吸收率较环境压力下(0 daPa)大。目前国内外就两种外耳压力下宽频声导抗声能吸收率差异的研究较少，Sanford等[9]关于婴儿与成人不同外耳给压下宽频声能反射率的研究发现，在正常成人组中，无论外耳道给负压或正压，在250～1 587 Hz声能反射率在宽频峰压时最小。根据声能吸收率(energy absorbance, EA)与声能反射率(energy reflectance，ER)关系ER+EA=1[10]得出，Sanford等研究结果在250～1 587 Hz频率处外耳道压力为宽频峰压时声能吸收率最大，与本研究结果相符。不同外耳道压力变化会对正常听力青年人中耳劲度或质量产生一定影响，外耳道压力越大，中耳劲度增加，质量相对减少，反之亦然[11]；说明不同的外耳道给压可以影响中耳声能吸收率。而环境压力(0 daPa)可以反映真实情况下积液耳的声能吸收率，无需改变外中耳压力，可以减少测试时加压等带来的不适感，或能增加低龄儿童测试配合度，得到相对可靠的数据。此外有学者提出环境压力(0 daPa)下的宽频声导抗测试可以更好的预判传导性听力损失[12]，但本研究数据有限，有待进一步研究。

Beer等[13]发现在3～12岁儿童间，中耳积液患儿吸收率低于正常儿童，同时认为1 250 Hz吸收率比226 Hz鼓室图能够更准确地鉴别中耳积液。而本研究中发现，与听力正常儿童相比，中耳积液儿童在两种外耳给压下声能吸收率均较小。226 Hz声能吸收率在宽频峰压下存在显著差异(P<0.05)，而在环境压力(0 daPa)下无统计学差异。因为当中耳腔内受积液影响时会导致中耳总质量增加，中耳传声系统受质量声纳影响更大，高频声能吸收率变化更明显，本研究结果在1 000～4 000 Hz时两组儿童声能吸收率差值最大，与Beer等研究结果相符。提示宽频鼓室图在辅助诊断中耳积液时较单一频率226 Hz鼓室图有更大临床意义。此外，Sterzi等[14]对不同中耳情况婴幼儿进行宽频声能吸收率进行研究，发现375～2 000 Hz间不同中耳情况下声能吸收率存在显著差异。受试者年龄不同时，当中耳存在积液时，中耳能量传导系统受影响程度存在差异,其主要声能吸收率受影响频段也存在差异。因此，建立不同年龄段宽频声能吸收率特征分型十分重要。

宽频声导抗测试可以从不同频率声能吸收率特征反映中耳功能状态，环境压力(0 daPa)和宽频峰压下，分泌性中耳炎儿童大多数频率下宽频鼓室图声能吸收率均存在统计学差异，但选择哪一种更适用于临床辅助诊断中耳积液需进一步研究。目前宽频声导抗声能吸收率辅助诊断中耳积液应用还处于实验研究阶段，没有像传统单一频率声导抗那样有明确分型，在临床应用上还有待于统一规范；本研究虽然初步比较了环境压力(0 daPa)和宽频峰压下中耳积液耳的声能吸收率特征，但由于研究人数偏少，对象年龄涵盖范围小，尚有待扩大样本进一步研究。