结合GUSS评估的综合护理干预对老年吞咽障碍患者的应用效果

金瑜，叶敏慧

(中国科技大学第一附属医院·安徽省立医院老年医学科，安徽 合肥 230001)

老年人由于年龄的不断增加，咽喉、食管及周边括约肌等部位的组织结构发生退行性改变，神经末梢感受器的反射功能迟钝、黏膜萎缩变薄、肌肉变性等常导致饮水或进食时发生呛咳，产生吞咽困难，易引起肺部感染、窒息甚至死亡[1-2]。掌握老年吞咽功能障碍患者实际情况并采取针对性护理及康复措施，对提高生活质量、降低并发症发生率有着重要意义[3]。本研究旨在探讨结合Gugging吞咽功能评估量表(Gugging swallowing screen，GUSS)评估的综合护理干预对老年吞咽障碍患者的应用效果，为临床护理提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年6月至11月中国科技大学第一附属医院治疗的100例老年吞咽障碍患者为研究对象，根据护理方式不同分为实验组与对照组，每组各50例。实验组中，男性29例，女性21例；平均年龄(82.64±3.21)岁；脑梗塞18例，脑出血6例，帕金森7例，肌无力3例，其他疾病16例。对照组中，男性31例，女性19例；平均年龄(83.37±4.31)岁；脑梗塞20例，脑出血5例，帕金森7例，肌无力3例，其他疾病15例。本研究经医院伦理委员会审核批准，且两组患者性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

纳入标准：(1)年龄72～89岁，生命体征平稳，Barthel日常生活功能评分<60分，神志清楚，能听懂指令，能配合完成老年吞咽功能筛查的患者；(2)自愿参与调查研究且对研究内容明确。排除标准：(1)严重认知功能障碍、不能配合者；(2)纳入研究前已出现吸入性肺炎者。

1.2 方法

对照组采用常规护理干预，包括口唇、舌强化肌肉力量锻炼、舌部味觉刺激、摄食训练等。实验组采用结合GUSS评估的综合护理干预[4-6]，具体如下：(1)GUSS评估吞咽功能：①间接吞咽功能评估：包括患者保持>60°坐位的15 min注意力；咳嗽2～3次；吞咽唾液正常；无有流口水；发出a、o等声音无异常。每项1分，共5分，满分者进入下一项评估。②直接吞咽功能评估：进食1/3到1/2匙糊状食物，吞咽不能和延迟各1分，吞咽顺利2分；咳嗽出现在吞咽之前或吞咽阶段或吞咽之后3分钟内0分，无咳嗽1分；有流口水0分，无流口水1分；声音变化：声音变化0分，无变化1分。重复3～5次，无异常5分。③食物评估：按直接吞咽功能评估标准评估。液体食物先以饮用水3、5、10、20 mL递增方式让患者饮用，无异常者给予50 mL并嘱咐患者按照自身最快速度饮用。固体食物评估要求10 s内吃完提供面的包切块，重复5次。(2)综合护理方式：①吞咽功能训练：使用棉签等物品刺激患者脸颊、嘴唇、舌头，应用适量的不同味道的果汁或者调味品刺激患者的舌头味觉功能；指导患者屏气发音、伸舌、鼓腮吹气及空咽动作，5个循环/d ，2次/d，并注意保温[7-9]。根据GUSS评分调整饮食策略，20分可以正常饮食；15～19分者建议给予浓而稠的食物或易于咀嚼的软食；10～14分者建议固态食物；0～9分则禁止经口进食，采用管饲或静脉营养。②口腔护理：采用生理盐水或者专业漱口水清洁患者口腔，鼻饲， 2次/d，饮食后立即清理口腔，定期检查患者口腔溃疡等情况。③心理辅导：根据患者不同情况给予具体的、有针对性的心理指导。④并发症处理：若出现呛咳、气促或者紫绀等情况，要第一时间终止饮食，帮助患者排出食物残留，避免患者出现窒息。

1.3 观察指标

(1)GUSS评分评估吞咽障碍：20分为无吞咽障碍；15～19分为轻度吞咽障碍；10～14分为中度吞咽障碍；0～9分为重度吞咽障碍[7]。(2)临床疗效：显效为无吞咽障碍或吞咽功能改善显著，GUSS评分增加>5分；有效为患者吞咽功能有所改善，3分≤GUSS评分增加≤5分；无效为未达到以上标准。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。(3)洼田氏饮水试验评分评估吞咽功能：患者取直立坐位，观察5 s内饮尽30 mL温水状况，I级：未发生呛咳(1分)；Ⅱ级：2次饮尽，未出现呛咳(2分)；Ⅲ 级：1次饮尽，出现呛咳(3分)；Ⅳ级：1次或2次以上饮尽，出现多次呛咳(4分)；Ⅴ级：患者难以饮完，屡屡呛咳(5分)[8]。(4)生活质量：采用SF-36生活质量评定量表(quality of life scale，QLS)进行评价，包括生活功能、社会功能、生理角色、情感角色、身体疼痛、心理健康等，总分100分，分数越高表示生活质量越高。(5)吸入性肺炎发生率：吸入性肺炎按文献[9]标准诊断；(6)Rosenbek误吸程度评估：食物进入声带以下，8级为无用力清除表现；7级为用力也难以清除出气管；6级为可被清除出气道；5级为食物附着在声带，未被清除出气道；4级为不易被清除气道；3级为食物滞留声带以上，易被清除出气道；2级为可被清除出气道；1级食物没有进入气道内[10]。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者吞咽功能恢复有效率比较

实验组患者吞咽功能恢复总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者吞咽功能恢复有效率比较[n(%)]

2.2 两组患者GUSS评分、洼田氏饮水试验评分、QLS评分比较

干预前，两组患者GUSS评分、洼田氏饮水试验评分、QLS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，实验组患者GUSS评分、洼田氏饮水试验评分和生活质量评分均优于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者GUSS评分、洼田氏饮水试验评分、QLS

*P<0.05，与干预前组内相比。

2.3 两组患者Rosenbek误吸程度1～4级发生率比较

实验组Rosenbek误吸程度1～4级发生率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者Rosenbek误吸程度1～4级发生率比较[n(%)]

2.4 两组患者吸入性肺炎发分率比较

Fisher精确检验结果显示，实验组患者吸入性肺炎发病率比较，差异无统计学意义(χ2=0.364，P=0.200)。

3 讨论

老年吞咽障碍是一种常见疾病，长期发生会导致患者营养不良、脱水、抑郁等，严重者还可能出现呼吸道闭塞甚至窒息。GUSS评分是评估老年吞咽障碍的重要方法，相比于传统评估方法，其操作更简便快捷、评估更精准可靠，且不受场地与设备的限制[11]，目前主要用于脑卒中患者留置胃管拔管的指征及患者质量管理[10-12]。

本次研究结果显示，实验组患者的吞咽功能恢复的有效率高于对照组(P<0.05)，GUSS评分、洼田氏饮水试验评分和生活质量评分、Rosenbek误吸程度改善均优于对照组(P<0.05)，表明结合GUSS评估的综合护理干预能改善老年吞咽障碍患者病情，提高生活质量。该种护理干预模式，在GUSS评估基础上，以非流体食物吞咽开始，通过半固体、流体及固体结构等不同质地食物的吞咽试验，按照患者的实际情况及吞咽功能障碍的程度，设计合适的食物种类及适当的密度均匀、黏度，有利于患者吞咽，将发生误吸的风险降到最低。此外，根据GUSS评估结果，判断误吸的风险强弱，通过综合干预，强化吞咽功能训练(包括口腔肌肉、吞咽动作、舌头运动、言语功能训练等)，注重吞咽技巧，吞咽协调性，使训练更加有针对性，且更安全，在一定程度上能有效促进患者吞咽功能的恢复[13]。实验组Rosenbek误吸程度1～4级发生率优于对照组(P<0.05)，与马军廷等[14]的研究结果一致，表明基于GUSS评估的针对性干预训练安全有效。

综上，结合GUSS评估的综合护理干预能有效改善老年吞咽障碍患者的吞咽功能，降低在饮食过程中的误吸，提高生活质量，值得临床推广使用。