上尿路结石急诊术围术期NLR、CRP、KIM⁃1变化及对SIRS诊断价值

杨永刚 李外兴 李喆 伍小军

作者单位：深圳市龙华区人民医院急诊医学科，广东，深圳518109

全身炎症反应综合征（Systemic inflammatory response syndrome，SIRS）是机体对创伤、手术、感染等因素造成的严重损伤产生的全身性非特异性炎症反应，主要表现为呼吸频率与心率加快［1⁃2］。目前，手术为临床治疗上尿路结石的常用、有效方法，但术后易出现SIRS，发生率可达9.8%～37.0%，不仅影响患者术后康复，严重者可能转变为脓毒血症，导致多脏器功能衰竭，增加病死率［3］。新近研究指出，术期中性粒细胞/淋巴细胞比值（Neutro⁃phils lymphocytes ratio，NLR）为目前反映机体炎症状态的常用指标，与多种炎症性疾病的发生发展相关［4］。C 反应蛋白（C⁃reactive protein，CRP）是一种非特异的炎症标志物，在炎症性疾病的诊断、病情及预后评估方面均具有一定价值［5］。尿肾损伤分子⁃1（Kidney injury molecule⁃1，KIM⁃1）是一种跨膜蛋白，在肾小管上皮损伤时其表达水平明显升高［6］。而SIRS 患者体内大量炎症因子释放，炎症因子可引起肾小管上皮细胞损伤，促进KIM⁃1 表达增加［7］，但其在SIRS 中的变化情况尚无研究报道。基于此，本研究尝试探究上尿路结石急诊术围术期NLR、CRP、KIM⁃1 变化及诊断SIRS 的价值。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月至2020年12月本院收治的98 例上尿路结石急诊术患者，2 项或2 项以上即可诊断SIRS［8］：①体温>38℃或<36℃；②心率>90 次/min，或低血压（收缩压<90 mmHg，或较基线降低>40 mmHg）；③呼吸频率>20 次/min，或通动脉血二氧化碳分压<32 mmHg；④外周血白细胞计数>12×109/L 或<4×109/L，或未成熟白细胞>10%，但应排除可以引起上述急性异常改变的其他原因。根据术后1 周内是否发生SIRS 分为SIRS 组（n=16）、非SIRS 组（n=82）。SIRS 组：男9 例，女7 例；年龄平均（42.64±10.59）岁；非SIRS 组：男40 例，女42例；年龄平均（39.87±9.36）岁。

纳入标准：①经泌尿系统B 超、排泄性尿路造影或泌尿系统CT 平扫等影像学检查确诊为尿路结石；②需行急诊手术治疗；③首次行泌尿系手术；④年龄≥18 岁；⑤认知功能良好，无沟通交流障碍；⑥患者知晓本研究，已签署同意书。排除标准：①恶性肿瘤患者；②术前严重尿路感染、脓毒症患者；③血液系统疾病患者；④自身免疫性疾病患者；⑤严重心脑血管疾病、肝肾功能障碍者。

1.2 方法

分别于治疗前、SIRS 确诊后采集所有患者外周静脉血5 mL，取其中2 mL 血液标本采用Sysmex XE⁃5000 五分类全自动血细胞分析仪与配套试剂检测中性粒细胞值及淋巴细胞值，计算NLR。取3 mL 血液标本，离心处理（转速3 500 r/min，离心半径8 cm，离心时间5 min），取血清，由专业检测人员采用酶联免疫吸附法测定血清CRP、KIM⁃1 水平，检测试剂盒购自青岛捷世康生物科技有限公司。

1.3 观察指标

两组一般资料、围术期（治疗前、SIRS 确诊后）NLR、CRP、KIM⁃1 水平，分析各指标与SIRS 评分相关性及诊断SIRS 的价值。一般资料包括性别、年龄、体质量指数（Body mass index，BMI）、饮酒史、吸烟史、手术类型（输尿管镜手术、输尿管软镜手术、经皮肾镜手术）、手术时间、合并疾病（高脂血症、糖尿病、心脏病、高血压），本研究采用的饮酒定义为：每日饮白酒≥2 两或啤酒≥2 瓶，每周饮酒≥1 次；吸烟定义为：每天抽烟≥1 支，连续吸烟时间>6月。SIRS 评分根据患者确诊时体温、心率、平均动脉压、呼吸频率等临床体征评估，总分0～32分，分值越高病情越严重［9］。

1.4 统计学方法

数据处理采用SPSS 22.0 软件，计数资料以n（%）数描述，采用χ2检验，计量资料用（）描述，两组间比较采用t检验。相关性分析采用Pear⁃son 相关系数模型，通过偏相关性进行多因素分析，诊断效能分析采用受试者工作特征（ROC）曲线，不同诊断方案间曲线下面积比较采用DeLong检验，联合诊断实施Logistic 二元回归拟合，返回诊断概率logit（p），将其作为独立检验变量。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

两组年龄、性别、BMI、饮酒史、吸烟史、手术类型、高脂血症、心脏病、高血压比较，差异无统计学意义（P>0.05）；SIRS 组手术时间较非SIRS 组长，糖尿病患者占比较非SIRS 组高，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组一般资料对比［n（%），（±s）］Table 1 Comparison of general data between the two groups［n（%），（±s）］

表1 两组一般资料对比［n（%），（±s）］Table 1 Comparison of general data between the two groups［n（%），（±s）］

资料年龄(岁)性别SIRS 组（n=16）42.64±10.59非SIRS 组（n=82）39.87±9.36 t/χ2值1.060 0.299 P 值0.292 0.585男女BMI（kg/m2）饮酒史吸烟史手术类型输尿管镜手术输尿管软镜手术经皮肾镜手术手术时间（min）合并疾病高脂血症糖尿病心脏病高血压9（56.25）7（43.75）24.57±1.73 15（93.75）9（56.25）40（48.78）42（51.22）24.29±2.05 78（95.12）36（43.90）0.511 0.052 0.822 0.111 0.610 0.820 0.365 0.946 5（31.25）6（37.50）5（31.25）97.68±20.54 29（35.37）28（34.15）25（30.49）76.89±18.94 3.962<0.001 5（31.25）6（37.50）1（6.25）2（12.50）30（36.59）2（2.44）7（8.54）12（14.63）0.166 17.524 0.038 0.028 0.684<0.001 0.847 0.867

2.2 两组围术期NLR、CRP、KIM⁃1 变化

术前两组NLR、CRP、KIM⁃1比较，差异无统计学意义（P>0.05）；SIRS 组确诊后NLR、CRP、KIM⁃1 较非SIRS组高，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组围术期NLR、CRP、KIM⁃1 变化（±s）Table 2 Perioperative NLR，CRP，KIM⁃1 changes in the two groups（±s）

表2 两组围术期NLR、CRP、KIM⁃1 变化（±s）Table 2 Perioperative NLR，CRP，KIM⁃1 changes in the two groups（±s）

组别SIRS 组非SIRS 组t 值P 值n NLR 16 82术前1.35±0.39 1.42±0.45 0.581 0.563确诊后2.69±0.85 1.81±0.57 5.176<0.001 CRP（mg/L）术前13.86±3.95 15.04±4.89 0.908 0.366确诊后125.24±60.03 48.89±15.15 10.155<0.001 KIM⁃1（ng/L）术前11.78±3.54 13.05±4.12 1.152 0.252确诊后30.92±10.54 17.68±5.49 7.406<0.001

2.3 NLR、CRP、KIM⁃1 与SIRS 评分相关性

SIRS组SIRS评分为（14.68±3.16）分，非SIRS组SIRS 评分为（4.11±1.05）分，组间比较，SIRS 组较非SIRS 组高（t=24.507，P<0.001）。由于术前两组各指标相似，故应用确诊后各指标作为源数据，采用Pearson 进行相关性分析，结果显示，确诊后NLR、CRP、KIM⁃1与SIRS评分呈正相关（P<0.05）。见图1。

图1 NLR、CRP、KIM⁃1 与SIRS 评分相关性Figure 1 Correlation between NLR，CRP，KIM⁃1 and SIRS score

2.4 偏相关性分析

将手术时间、糖尿病控制后，确诊后NLR、CRP、KIM⁃1 仍与SIRS 评分相关（P<0.05）。见表3。

表3 偏相关性分析Table 3 Partial correlation analysis

2.5 NLR、CRP、KIM⁃1 诊断SIRS 价值

以确诊后SIRS 组、非SIRS 组数据作为阳性、阴性样本，绘制各指标诊断SIRS 的ROC 曲线，结果显示，NLR、CRP、KIM⁃1 联合诊断SIRS 的AUC为0.963（P<0.05），大于各指标单独诊断。见表4。

表4 NLR、CRP、KIM⁃1 诊断SIRS 的价值分析结果Table 4 Results of the value analysis of NLR，CRP，and KIM⁃1 in the diagnosis of SIRS

3 讨论

SIRS 是上尿路结石术后严重并发症，术后尽早发现并给予有效治疗对控制SIRS 进展、改善患者预后至关重要［10］。SIRS 被认为是机体对致病因子防御性的应激反应过度，最终转变为全身炎症损伤病理过程的临床综合征，其发生可刺激机体大量释放炎症因子［11］。因此炎症标志物在本病的发生发展中发挥重要作用。

NLR 为近年来新发现的炎症反应标志物，本研究发现，上尿路结石急诊术后发生SIRS 患者确诊后NLR 水平明显升高，参与SIRS 的发病机制。史建国等［12］研究发现，术前NLR 是经皮肾镜术后发生感染性并发症的独立危险因素。支持本研究结果。NLR 是中性粒细胞与淋巴细胞的比值，NLR 水平升高提示机体内中性粒细胞含量增加、淋巴细胞含量减少，其中中性粒细胞是人体免疫系统的天然免疫细胞，在全身和局部炎症反应中起积极作用，机体发生炎症后其含量增加，可刺激黏附因子、脂类炎症介质等炎症介质分泌释放，加重炎症组织损伤，淋巴细胞是调节机体免疫及防御功能的细胞，其含量减少导致降低机体免疫应答及防御功能，引发并加重炎症反应［13⁃14］。本研究还发现，发生SIRS 患者血清CRP 水平明显高于未发生SIRS 患者，CRP 急性时相反应蛋白，当机体发生炎症反应时，肝细胞迅速、大量合成并释放CRP，导致血液系统中CRP 水平明显升高，是反映机体炎症程度的敏感性指标。此外，本研究首次发现上尿路结石急诊术后发生SIRS 患者的血清KIM⁃1 水平明显升高，推测KIM⁃1 可能也参与SIRS 的发病机制。KIM⁃1 是评估肾损伤的常用标志物，存在于肾脏近曲小管上皮细胞内，其在正常的机体内不表达，当肾小管上皮发生损伤时，KIM⁃1 水平快速升高［15］。笔者认为，SIRS 发生后，机体内炎症细胞、炎症因子水平明显升高，在炎症细胞因子的刺激下，肾小管上皮细胞发生损伤，导致KIM⁃1 被大量释放，并进入血液系统，从而引起血清KIM⁃1 水平升高。

本研究发现确诊后NLR、CRP、KIM⁃1 与SIRS评分存在正相关关系，且将手术时间、糖尿病等因素控制后，各指标仍与SIRS 评分显著相关，进一步证实NLR、CRP、KIM⁃1 与SIRS 的发生发展有关，可能应用于SIRS 的诊断。基于上述结果，本研究尝试采用ROC 曲线分析NLR、CRP、KIM⁃1 诊断SIRS 的价值，结果发现各指标诊断的AUC 均在0.7以上，均具有一定诊断价值，但单独诊断的效能仍不尽理想，而各指标联合诊断的AUC 高达0.963，高于各指标单独诊断，且联合诊断的最佳敏感度、特异度分别为87.50%、95.12%，可为临床诊断SIRS提供更准确数据参考。此外，上尿路结石急诊术后发生SIRS 患者手术时间长于未发生SIRS 患者，糖尿病患者占比明显高于未发生SIRS 患者，提示合并糖尿病、手术时间较长均可能增加术后SIRS 发生率，因此术前应采取有效措施控制血糖，术中应尽量缩短手术时间，以降低SIRS 发生风险。

综上可知，上尿路结石急诊术后发生SIRS 患者NLR、CRP、KIM⁃1 水平明显升高，术后检测各指标水平可辅助临床诊断SIRS，具有较高临床应用价值。但本研究存在样本量较少的不足，后续工作中仍需纳入更多样本量进一步验证。