右旋美托咪啶联合氢吗啡酮用于高原地区妇科开腹手术后自控静脉镇痛的效果及安全性的研究

饶阳，宋丽娜，吕永刚，杨晶，黄曲桑珠曼，柏洁，王力，李依泽

妇科开腹手术后疼痛可引起患者躁动，生命体征波动加大，心脑血管意外风险增高，影响患者活动，增加肠梗阻、下肢静脉血栓等并发症风险［1-2］。阿片类药物用于术后患者自控静脉镇痛（patientcontrolled intravenous analgesia，PCIA）效果确切，但使用过多会引发不良反应［3-4］。右旋美托咪啶是一种高选择性α2肾上腺素受体激动剂，低剂量右旋美托咪啶联合阿片类药物用于术后镇痛，可以降低后者的用量及减少不良反应，也可减缓术后因不适所造成的烦躁，增加患者舒适度，减少住院天数［5］。高原地区术后镇痛泵的使用普及率较低，且药物使用较为单一。目前关于高原地区妇科手术后静脉镇痛药物剂量、效果和不良反应的研究较少。久居高原地区的人群由于长期处于低压缺氧状态，呼吸和循环系统出现一系列变化，因此术后麻醉镇痛药物的选择极为重要，既要有效镇痛又不能抑制呼吸循环，为保证麻醉安全需要对麻醉管理做出相应调整［6-7］。本研究通过对甘南藏族自治州高原地区妇科开腹盆腔手术后的患者给与右旋美托咪啶联合舒芬太尼或氢吗啡酮用于术后PCIA，探讨其在高原地区使用的安全有效剂量，以及右旋美托咪啶对降低阿片类药物剂量是否存在积极的影响，为临床提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2020年8月—2021年2月甘南藏族自治州人民医院妇产科收治的择期行妇科开腹手术患者。纳入标准：（1）年龄18～65岁，出生并成长或久居（＞10年）于高原地区。（2）因子宫疾病拟行开腹子宫手术。（3）美国麻醉师协会（ASA）分级为Ⅰ或Ⅱ级。（4）体质量指数（BMI）为19～29 kg/m2。排除标准：（1）有药物过敏史、胃肠道疾病史、严重心肺疾病史、神经系统疾病史、慢性疼痛病史。（2）有药物成瘾及酗酒史、长期应用阿片类药物史。（3）肝肾功能障碍、电解质明显异常。最终纳入患者160例，平均年龄（52.15±3.24）岁，术后PCIA药物选择采用随机数字表法分为4组：右旋美托咪啶2μg/kg+舒芬太尼1μg/kg组（DS组，40例）；右旋美托咪啶2μg/kg+氢吗啡酮0.03 mg/kg组（DH1组，40例）；右旋美托咪啶2μg/kg+氢吗啡酮0.05 mg/kg组（DH2组，40例）；右旋美托咪啶2μg/kg+氢吗啡酮0.1 mg/kg组（DH3组，40例）。本研究通过医院医学伦理委员会审批同意（伦理编号：20201002），入组患者及家属均签署知情同意书。

1.2 麻醉方法（1）术前用药：注射用甲泼尼龙琥珀酸钠40 mg静脉注射。（2）术前诱导麻醉：咪达唑仑0.1 mg/kg，舒芬太尼0.5μg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，罗库溴胺0.6 mg/kg静脉注射。（3）术中麻醉维持：静脉输注丙泊酚3～6 mg·kg-1·h-1，每小时追加罗库溴胺0.3 mg/kg维持肌松，保持血压波动不超过术前水平的20%。（4）全麻复苏：切口缝皮前停用丙泊酚，待自主呼吸潮气量＞300 mL，呼之睁眼，给予肌松药拮抗剂新斯的明1 mg及阿托品0.5 mg消除神经肌肉阻滞作用；将患者送至麻醉复苏室，观察至少1 h。（5）术后PCIA药物配置：各组除上述不同研究药物外，另加入托烷司琼注射液5 mg，用生理盐水定容至100 mL，预计可输注48 h，注入一次性使用输注泵（福尼亚WZ-6523C-6）内，持续静脉泵注速度为2 mL/h，自控给药剂量1 mL/次，自控给药间隔时间15 min。（6）补充镇痛：补充镇痛措施为肌内注射吗啡5 mg/次。

1.3 观察指标（1）分别于术后1、2、4、24、48 h应用视觉模拟评分法（VAS）评价静息痛和运动痛，0分为无痛，＜3分为良好，3～4分为基本满意，≥5分为差，10分判定为剧痛。（2）记录术后48 h内自控镇痛次数和补充镇痛次数。（3）记录患者术后48 h内基本生命体征及恶心呕吐、皮肤瘙痒等不良反应的发生情况。

1.4 统计学方法 通过GraphPad Prism 6软件分析数据，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，数据比较采用单因素或重复测量方差分析，多重比较采用Tukey检验，计数资料采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组患者术后静息痛与运动痛VAS评分比较 时间和分组对患者静息痛与运动痛VAS评分的影响存在交互作用。DS组、DH2组和DH3组静息痛与运动痛VAS评分在各时点差异均无统计学意义（均P＞0.05）。DH1组各时间点静息与运动痛VAS评分均显著高于DS组、DH2组和DH3组（P＜0.05），见表1。

Tab.1 Comparison of VAS scores of the postoperative resting pain and motor pain between the four groups of patients表1 各组患者术后静息痛与运动痛VAS评分比较（分，±s）

Tab.1 Comparison of VAS scores of the postoperative resting pain and motor pain between the four groups of patients表1 各组患者术后静息痛与运动痛VAS评分比较（分，±s）

a与DS组比较，b与DH1组比较，P＜0.05；静息痛F组间=190.681，P＜0.01；F时间=1.425，P=0.228；F交互=3.201，P＜0.01；运动痛F组间=2 307.824，P＜0.01；F时间=22.263，P＜0.01；F交互=3.950，P＜0.01

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2.2 各组患者术后自控镇痛以及补充镇痛次数比较 DH1组自控镇痛次数显著高于DS组、DH2组及DH3组（P＜0.05），而DH2和DH3组与DS组差异无统计学意义（P＞0.05）。且只有DH1组需要补充镇痛，见表2。

2.3 各组患者不良反应发生率比较 各组患者均未发生低血压、呼吸抑制、排尿困难及皮肤瘙痒。DH3组的呕吐发生率（9/40，22.5%）与DS组（2/40，5.0%）、DH1组（0/40）和DH2组（1/40，2.5%）比较明显增高，差异有统计学意义（χ2=14.245，P＜0.01）。

Tab.2 Comparison of the number of postoperative patient-controlled analgesia and supplementary analgesia between the four groups of patients表2 各组患者术后48 h内自控镇痛、补充镇痛次数的比较（次，±s）

Tab.2 Comparison of the number of postoperative patient-controlled analgesia and supplementary analgesia between the four groups of patients表2 各组患者术后48 h内自控镇痛、补充镇痛次数的比较（次，±s）

＊＊P＜0.01；a与DS组比较，b与DH1组比较，P＜0.05

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3 讨论

甘南藏族自治州海拔3 000 m左右，医疗条件比较艰苦，术后PCIA的使用处于起步阶段，经验较少。既往甘南州人民医院妇科开腹术后PCIA药物多使用舒芬太尼和氢吗啡酮。两者均属于阿片类药物，虽然镇痛效果确切，但是患者不良反应较多，包括低血压、呼吸抑制、恶心呕吐、排尿困难、皮肤瘙痒、肠梗阻、呼吸机依赖和免疫系统抑制，且呈剂量依赖性，限制了术后镇痛的应用［8］。氢吗啡酮镇痛效果明显优于舒芬太尼，而且不良反应少，在术后镇痛中有着明显的优势［9-10］；但氢吗啡酮的临床使用方法为静脉缓慢推注0.2～1 mg，每2～3 h给药1次，此用药剂量波动范围较大，还需要通过临床试验探索安全的镇痛剂量。平原地区应用氢吗啡酮的剂量可达到0.25 mg/kg［11］，而高原地区人群的用药相关研究较少。甘南藏族自治州人民医院的临床经验发现高原地区妇科患者术后静脉镇痛泵无法耐受0.25 mg/kg的剂量，达到该剂量会增加患者恶心呕吐、呼吸抑制的风险，提示高原地区患者的氢吗啡酮用量值得进一步探讨。

有研究报道右旋美托咪啶联合氢吗啡酮用于术后PCIA可以降低后者25%的使用剂量［12］。已有研究发现［13］，右旋美托咪啶2μg/kg联合氢吗啡酮0.1 mg/kg用于术后镇痛效果较好，但该研究仅与右旋美托咪啶2μg/kg+吗啡0.5 mg/kg进行了对照，并没有对氢吗啡酮的其他剂量进行对比。本研究应用右旋美托咪啶联合舒芬太尼作为对照，研究右旋美托咪啶联合不同剂量氢吗啡酮用于PCIA的效果和不良反应，结果显示，氢吗啡酮0.05 mg/kg和氢吗啡酮0.1 mg/kg对高原地区妇科开腹手术后静息痛和运动痛的镇痛效果均较好，而氢吗啡酮0.03 mg/kg的镇痛效果不佳。氢吗啡酮0.05和0.1 mg/kg组自控镇痛次数无明显差异，而氢吗啡酮0.03 mg/kg组自控镇痛次数明显多于其他组，而且只有该组需要补充镇痛治疗，说明氢吗啡酮0.03 mg/kg的镇痛效果不好。本研究显示除氢吗啡酮0.1 mg/kg组，其他各组呕吐发生率均较低。各组患者均未出现呼吸抑制、皮肤瘙痒及排尿困难等不良反应，表明联合右旋美托咪啶后，在达到有效镇痛的同时，可明显减少阿片类药物造成的不良反应，这与文献报道相一致［12］。本研究提示高原地区妇科开腹术后应用右旋美托咪啶联合氢吗啡酮静脉镇痛的有效安全剂量较平原地区人群低，分析其原因可能与高原人群长期处于低氧环境，对静脉麻醉药的敏感性增高，而且药物在体内代谢延迟导致耐受性较低有关［14］。

综上所述，右旋美托咪啶联合氢吗啡酮在高原地区妇科开腹手术后镇痛效果较好，推荐PCIA方案为右旋美托咪啶2μg/kg+氢吗啡酮0.05 mg/kg。该方案可以有效缓解高原地区妇科患者开腹手术后的疼痛，且能减少阿片类药物的不良反应。目前右旋美托咪啶联合氢吗啡酮用于术后PCIA的研究较少，尚无确切的推荐用药剂量，高原地区人群的用药方案也缺乏临床研究和经验。本研究将为优化高原地区患者术后多模式镇痛方案提供借鉴。