脐血炎性标志物在足月新生儿感染性疾病中的应用

刘 慧 汪 丽

感染是导致全球新生儿死亡的三大主要原因之一[1]。据报道，全球5岁以下死亡儿童中，51.8%是由感染所致，其中44.0%死于新生儿期[2]。因此，对新生儿感染性疾病进行早期预警对降低此类患儿的病死率具有重要意义。目前，新生儿感染性疾病的诊断主要依靠外周血检测，而对于临床表现不典型、发展迅速的新生儿感染性疾病可能存在诊断上的滞后。而且，新生儿的血容量有限，反复抽血不仅可能导致贫血，甚至可能因穿刺导致新生儿感染，而脐血不仅对新生儿无创伤，且比外周静脉血能更早预测感染。因此，本研究旨在通过评估脐血炎性标志物在足月新生儿感染性疾病的应用价值，寻找早期预警标志物，以便早期识别及采取干预措施，减少此类患儿的病死率。

对象与方法

1.研究对象: 选取2018年12月～2019年9月在中国人民解放军陆军军医大学大坪医院出生并在产后24h内因感染住院的足月新生儿为病例组(41例)，以同期在笔者医院出生的健康足月新生儿为对照组(46例)。排除标准：①胎龄<37周及胎龄≥42周；②暂时性呼吸增快、新生儿溶血病等非感染性疾病；③肺泡毛细血管发育不良、气管食管瘘等先天性畸形及遗传代谢性疾病。本研究通过了陆军军医大学大坪医院医学伦理学委员会批准 (2016第71号)，并获得患儿监护人知情同意。

2.研究方法: 收集纳入对象的一般资料：包括生产方式、性别、胎龄、出生体重、临床表现及母孕期有无宫内感染高危因素(如胎膜早破、链球菌感染、发热、炎性指标升高等)。并在新生儿娩出后胎盘娩出前收集1管脐血，送检炎性标志物。炎性标志物包括肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor-alpha，TNF-α)、白细胞介素1β (interleukin-1beta, IL-1β)、白细胞介素2受体(interleukin-2 receptor, IL-2R)、IL-6、IL-8及IL-10。将全血以3500r/min的速度离心5min后，分离上清液，采用西门子Immulite 1000化学发光免疫分析仪进行检测，所有操作严格按照试剂盒说明书进行，所有试剂购自重庆莱帮医疗器械有限公司。

结 果

1.一般资料: 病例组41例，剖宫产率48.78%(20/41)，男性患儿19例，女性患儿22例，胎龄39.40±1.16周，出生体重3395±393g；对照组46例，剖宫产率41.30%(19/46)，男性胎儿21例，女性胎儿25例，胎龄39.29±1.10周，出生体重3301±459g。两组间剖宫产率、性别、胎龄、出生体重比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.宫内感染高危因素的比较：病例组中宫内感染高危因素的占比较对照组显著升高(P<0.05)，详见表1。

表1 两组宫内感染高危征象的比较[n(%)]

3.脐血炎性标志物在预测新生儿结局中的价值: 病例组中TNF-α、IL-2R、IL-6、IL-8及IL-10水平较对照组明显升高(P<0.05)，两组间IL-1β比较，差异无统计学意义 (P>0.05)，详见表2。各炎性标志物预测新生儿感染结局的准确性从高到低依次为IL-6、IL-10、TNF-α、IL-2R、IL-8及IL-1β，AUC分别为0.924、0.883、0.834、0.811、0.751及0.711，详见图1及表3。各炎性标志物的最佳截断点,TNF-α为14.65pg/ml、IL-1β为4.525pg/ml、IL-2R为722.5U/ml、IL-6为9.62pg/ml、IL-8为37.45pg/ml、IL-10为3.805pg/ml，其相对应的敏感度及特异性依次为78.0%及87.0%、51.2%及91.3%、82.9%及73.9%、82.9%及91.3%、90.2%及67.4%、92.7%及78.3%，详见图1。

表2 两组间脐血炎性标志物的比较

图1 各炎性标志物预测新生儿结局的ROC曲线

表3 各炎性标志物ROC曲线下面积

讨 论

宫内感染通常指绒毛膜羊膜炎(chorioamnionitis，CA)，是产科常见的一种病症，关乎至少两个机体(母体-胎儿或母体-新生儿甚至儿童)，尤其对胎儿和新生儿影响巨大，可导致胎死宫内和(或)流产、早产、新生儿感染及严重后遗症等，甚至死亡。作为引起新生儿感染的最常见原因之一，大量的临床研究表明，宫内感染会增加新生儿肺炎、早发型败血症、坏死性小肠结肠炎等感染性疾病及新生儿死亡的发生率[3～5]。本研究也发现，病例组宫内感染高危因素的比例较对照组明显升高。虽胎龄越小，新生儿败血症等感染性疾病的发生率越高，但CA产妇子代不同胎龄不良结局的临床研究发现，胎龄≥34周新生儿发生感染、死亡等不良结局的危险度是胎龄<34周新生儿的近2倍[4]。本研究因感染住院的41例足月儿中，近一半的患儿(46.3%，19/41)有宫内感染高危因素。因此，宫内感染对足月儿的影响不容小觑；对有宫内感染高危因素的孕妇，应严密监测母胎各项指标，以便及时发现及尽早采取干预措施，减少此类患儿的病死率。

TNF-α是一种关键的免疫调节细胞因子，在触发炎性的级联反应中起关键作用，能刺激其他促炎性因子及其自身的产生，促进炎性反应及加重组织损伤。同时，Lawrence等[6]研究发现，TNF-α对IL-17A有协同作用，能促使大量激活的中性粒细胞向炎症部位聚集，增强巨噬细胞的聚集和存活，增加机体的炎性反应，导致新生儿败血症、坏死性小肠结肠炎、急性肺损伤等疾病及新生儿病死率增加。与健康新生儿比较，TNF-α在败血症患儿中明显升高，并对新生儿感染性疾病的早期诊断、病情严重程度及预后评估具有重要价值，其敏感度、特异性均较高，且不受胎龄及年龄的影响[7～9]。动物模型也发现，TNF-α在巨细胞病毒感染的新生幼鼠中明显升高，并能促使炎性细胞向中枢神经系统募集，导致脑部炎症的发生[10]。本研究中，病例组脐血TNF-α水平较对照组明显升高，且诊断的准确度较高(AUC=0.834)，表明脐血TNF-α可能对新生儿感染性疾病的早期诊断有重要预警价值。

IL-2R作为CD4+T细胞活化的重要标志，反映了机体免疫活化状态，可用于判断机体是否感染。有研究报道，IL-2R可作为儿童败血症的辅助诊断工具，对诊断感染有重要的临床价值[11]。成人脓毒血症的研究也发现，脓毒血症死者的IL-2R水平明显升高，认为IL-2R可作为脓毒血症死因的潜在诊断线索[12]。但以上报道均是对儿童、成人外周血IL-2R的测定，而目前国内外有关脐血IL-2R与新生儿感染性疾病的报道甚少。本研究发现脐血IL-2R在病例组中显著升高，AUC为0.811，提示脐血IL-2R可能对新生儿感染性疾病有重要的早期预警价值。同时，笔者课题组在脐血炎性标志物的前期研究中发现，脐血IL-2R不仅可作为新生儿肺部感染性疾病的早期预警标志物，而且对疾病的严重程度也有重要的评估价值[13]。

IL-6是一种多效细胞因子，当机体在感染或组织损伤状态下，由多种细胞产生；它不仅是胎儿炎性反应的预测因子，也是新生儿不良结局及新生儿感染的良好预测指标[14]。有研究表明，脐血IL-6对新生儿败血症的诊断是可靠的，其敏感度及特异性高，且AUC、阳性似然比及阴性似然比均优于C反应蛋白，认为脐血IL-6是早发型败血症的良好预测指标[15,16]。Nayeri等[5]研究报道，宫内感染产妇的脐血IL-6水平较无宫内感染组显著升高(P=0.000)，其子代发生坏死性小肠结肠炎、新生儿败血症的发生率也明显升高(P<0.05)。本研究中，病例组脐血IL-6水平较对照组明显升高，且诊断的准确度高(AUC=0.924)，在最佳截断点时，敏感度及特异性分别为82.9%及91.3%，与上诉研究相符，可见，脐血IL-6可作为预测新生儿感染的一个可靠指标。无论成人、儿童还是新生儿，临床研究均表明IL-8、IL-10等炎性因子在肺炎等肺部感染性疾病中显著升高，并且与机械通气时间、住院时间、病情严重程度及死亡相关[13,17,18]。有研究报道，IL-8、IL-10在败血症患儿中显著升高，认为IL-8、IL-10对新生儿败血症也有较好的预测和诊断价值[19]。但上述研究主要是基于外周血的研究，而对进展快的新生儿感染性疾病可能存在诊断上的滞后。本研究发现，病例组脐血IL-8及IL-10水平均显著高于健康对照组，其AUC分别为0.751及0.883，提示脐血IL-8、IL-10可能对新生儿感染性疾病的早期预警有重要价值。IL-1β作为另一促炎性细胞因子，目前有关IL-1β与新生儿感染性疾病的报道甚少。动物研究发现，暴露于CA环境下的幼鼠IL-1β水平明显升高，坏死性小肠结肠炎的发生率也显著增加[20]。本研究中脐血IL-1β水平在病例组与对照组中比较，差异无统计学意义，仍需开展大样本量、多中心研究予以进一步证实。

综上所述，脐血TNF-α、IL-2R、IL-6、IL-8及IL-10炎性标志物对足月新生儿感染性疾病的早期识别有重要价值，有望成为新生儿感染性疾病的早期预警标志物。同时，对有宫内感染高危因素的孕妇，应严密监测母胎各项指标，生后尽早完善脐血炎性标志物检测，以便早期发现及尽早采取干预措施，减少此类患儿的病死率。