西安市219例海洛因依赖肺结核感染者合并HCV的感染情况及影响因素

王 烨，王小云，张小戈，张 坤，李飞宇，刘正稳

(1. 西安交通大学第一附属医院感染科，陕西西安 710061；2. 西安市第八医院特管病区，陕西西安 710061)

截至2019年底，全国现有吸毒人员214.8万名，其中滥用海洛因88.9万名，占37.5%[1]。海洛因依赖者尤其是静脉注射者(injected drug users, IDUs)的结核感染率高于非吸毒人群，在男性、高年龄、长期吸毒人群中尤为明显[2]。同时，这类人群也是感染丙型肝炎病毒(hepatitis C virus, HCV)的高危人群，HCV感染率达60%以上，远远高于一般人群[3]。吸毒人群肺结核合并HCV感染，可能将进一步导致抗结核治疗及抗丙肝病毒治疗过程复杂而不规范。本研究分析了西安市第八医院感染肺结核的海洛因依赖人群合并HCV感染情况及其危险因素，为制定HCV及结核病有效防控策略提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象收集2016年6月-2018年6月西安市第八医院特管病区的海洛因依赖肺结核感染者资料，共纳入219例。纳入标准：入住特管病区的海洛因依赖人群按照《传染性肺结核诊断标准及处理原则》和新修订的结核诊断标准(WS2888-2017)[4]诊断的结核确诊病例、临床诊断病例和疑似病例。

1.2 患者资料的收集收集患者的一般人口社会学特征(年龄、婚姻状况)、注射吸毒史、输血史。

1.3 实验室检测人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus, HIV)抗体初筛采用酶联免疫吸附实验(ELISA)，初筛阳性者用蛋白免疫印迹法(Western blotting)检测GAG/POL/ENV基因编码的蛋白进行确证；ELISA 法检测HCV抗体、HBsAg。所有检测均严格按照操作手册和试剂盒说明书进行(抗体检测试剂盒由珠海丽珠、北京万泰、上海科华生物公司生产) 。

1.4 分析合并HCV感染的因素使用双份数据录入并进行比较建立数据库，保证数据准确无误。对于观察对象的人口学特征、吸毒史、血清学检测指标等，采用描述性统计分析方法，计算百分比、构成比、阳性率等。

分别对合并HCV感染的影响因素进行单因素和多因素分析，明确合并HCV感染的独立危险因素。

2 结 果

2.1 社会人口学及行为学特征219例海洛因依赖肺结核感染者中，年龄在20～67岁之间，平均为(47.34±7.87)岁。未婚67例(30.6%)，已婚77例(35.2%)，离异及丧偶75例(34.2%)。吸毒时间平均为(16.75±9.85)年，曾注射过毒品127例(58.0%)。

2.2 合并HCV、HCV/HIV、HCV/HBV感染情况本组海洛因依赖肺结核感染者中，HCV抗体阳性156例，合并HCV感染率71.2%；合并HBV感染24例(10.9%)，合并HIV感染13例(5.9%)，且有2例(0.9%)合并3种病毒感染。HCV感染率明显高于合并HBV及HIV感染率，其中HCV/HBV感染率6.85%，HCV/HIV感染率4.57%，HCV/HBV感染率高于HCV/HIV感染率(表1)。随着年龄增加，合并HCV感染率增高，HCV感染率在40～50岁年龄段最高。HCV/HBV、HCV/HIV感染率也在40～50岁年龄段最高(表2)。

表1 海洛因依赖人群合并肺结核者的HCV/HIV/HBV及HCV并HBV、HIV感染情况

表2 海洛因依赖人群合并肺结核者的不同年龄组HCV及HCV并HIV、HBV感染情况

2.3 海洛因依赖人群合并肺结核者中合并HCV感染因素的分析

2.3.1不同年龄组的HCV感染状况 3个年龄段组间的感染率差异无统计学意义，但大于40岁者合并HCV阳性率偏高，合并感染HCV的风险约是小于40岁者的2.3倍(表3)。

2.3.2不同婚姻状况与HCV感染的关系 不同的婚姻状况组间的HCV感染率差异无统计学意义(χ2=3.344，P=0.067)，但无固定伴侣者感染率较有固定伴侣者高(表3)。

2.3.3输血对HCV感染的影响 有无输血史的组间感染率无统计学意义(表3)。

2.3.4吸毒方式与HCV感染的关系 调查的219名海洛因依赖肺结核感染者中，有注射吸毒史者的HCV感染率高达92.9%，明显高于单纯口吸或烫吸，差异有统计学意义(χ2=69.346，P<0.001；OR=18.632，95%CI：8.146～41.284，表3)。

2.3.5吸毒时间与HCV感染的关系 随着海洛因依赖时间增加，HCV感染率升高(OR=1.428，95%CI：1.086～1.876)。海洛因依赖时间大于10年组合并HCV感染风险明显高于小于10年组(表3)。提示吸毒时间长短也是影响HCV感染的危险因素之一。

2.3.6合并HBV、HIV感染与HCV感染的关系 HCV阳性海洛因依赖肺结核感染者中HBV感染人数与HCV阴性组之间差异无统计学意义，且两组合并HBV感染率占比基本一致；但HCV阳性组中合并HIV感染人数明显高于HCV阴性组，虽然组间差异无统计学意义，但HCV合并HIV感染者在本组HIV感染者中占比达92.3%(表3)。

表3 219例海洛因依赖者合并肺结核者的各种因素与HCV感染的关系

2.4 合并HCV感染的多因素Logistic回归分析以HCV感染情况为因变量(否=0，是=1)，将单因素分析中P<0.05及可能关联的3个变量进一步进行多因素Logistic回归分析。按照纳入标准α=0.05，剔除标准β=0.1，进入模型的因素有年龄、吸毒时间、婚姻状况，因静脉注射者92.9%会感染HCV，故不纳入多因素分析。结果显示，吸毒时间为HCV感染的独立危险因素(表4)。

表4 合并HCV感染的多因素Logistic回归分析结果

3 讨 论

结核是重要的全球公共卫生挑战，我国是结核病高负担国家之一。同时，由于 HCV感染具有隐匿性，多数感染者并不知晓已感染HCV，因此，全球的慢性HCV确切发病率尚不清楚[5]。由于经济状况、聚集及居住环境等原因，吸毒人群是肺结核及HCV、HIV感染高危人群[6]，HCV、HIV感染者大多合并结核感染，但基本上没有得到及时有效的治疗[7]。对一般人群中结核合并HCV感染情况的相关研究较多，并有荟萃分析提示结核患者HCV感染率高于一般人群[8]，但尚未见有关吸毒人群中结核合并HCV感染情况的相关研究。吸毒人群中结核、HCV感染率逐年升高，静脉注射已成为新发HCV感染的主要传播方式[9]，因此，迫切需要探究吸毒人群中结核合并HCV感染情况，为防控提供充足的依据。

本研究分析了感染肺结核的海洛因依赖人群合并HCV的感染情况及危险因素，对2016年6月-2018年6月西安市第八医院特管病区收治感染肺结核的海洛因依赖者合并HCV感染情况进行分析，初步探讨了该人群的HCV感染的影响因素。我国一般人群HCV抗体阳性率为0.60%(0.40%～0.79%)，吸毒人群的HCV抗体阳性率为48.67%(45.44%～51.89%)[10]。本研究的219例感染肺结核的海洛因依赖人群合并HCV感染率高达71.2%，明显高于无结核感染者HCV感染率，也明显高于文献报道的一般人群结核合并HCV感染率(7%)[7]，同时也高于2015年西安市吸毒人群艾滋病哨点监测HCV感染情况的调查结果(50.8%)[11]，这说明海洛因依赖感染肺结核感染者合并HCV感染率高于一般人群结核患者合并HCV的感染率，也高于无结核感染者合并HCV的感染率。可见，海洛因依赖肺结核感染者合并感染HCV的可能性较一般人群、无肺结核感染的吸毒人群高。

比较HCV阳性组和阴性组的社会人口学特征和行为学特征并进行多因素分析后，发现毒品摄入方式(OR=18.632，95%CI：8.146～41.284)、毒品依赖年限因素(OR=1.428，95%CI：1.086～1.876)是合并HCV感染的危险因素，这与无结核感染的吸毒人群HCV感染风险因素的研究结果一致[11-13]。本研究IDUs的HCV感染率为92.9%，远高于全国注射吸毒人群中HCV总体感染率(67.10%)[14]，高于2015年西安市调查的一般吸毒人群静脉注射途径的HCV感染人数(88.3%)[11]，表明西安市IDUs中肺结核感染者发生合并HCV感染率高于无结核感染者；虽然本研究组间未见统计学差异，但是结果显示海洛因依赖肺结核感染者合并HCV感染率在大于40岁年龄层人群中更高，这与朱敦彦等[12]调查的江苏省某戒毒所戒毒人员HCV感染情况一致。可见，海洛因依赖肺结核感染者合并HCV感染的危险因素与无结核感染的吸毒人群基本一致，但是肺结核感染者IDUs中合并HCV感染率明显偏高，这可能是吸毒人群感染肺结核、HCV的重要风险因素均为静脉注射[11]，导致该人群合并感染风险增加。

另外，本研究发现海洛因依赖肺结核感染者合并HCV感染率远高于合并HBV(10.9%)、HIV(4.5%)感染率，这与我国其他地区相关研究一致[15]，也与其他国家相关研究结果一致[6]；而合并HBV感染率高于合并HIV感染率的结果却与其他国家研究者的结果相反[15]，同时还发现海洛因依赖肺结核感染者中，HCV抗体阳性组HBV感染率及HCV抗体阴性组HBV感染率并无差异，这可能与我国为HBV高流行国家有关。本研究中海洛因依赖肺结核感染者合并HIV感染率高于2010年西安市吸毒人群HIV感染率，低于中国西南地区及2012年全国荟萃分析吸毒人群HIV感染率(6%)[14-15]。但是海洛因依赖肺结核感染者HIV/HCV感染在HIV感染人群中占比达92.3%，高于无肺结核感染吸毒人群HIV感染者中HIV/HCV感染率(82.4%)[16]，以上均提示肺结核、HIV感染的吸毒人群较一般吸毒人群合并HCV感染可能性高。肺结核、HIV、HCV合并感染会导致疾病进展迅速和高病死率，需要对肺结核/HCV/HIV合并感染引起警惕并进一步探讨。

综上所述，本研究发现感染肺结核的海洛因依赖人群，尤其是IDUs中，合并HCV感染率极高，静脉注射及海洛因吸食时间是重要的危险因素。合并HCV感染会增加抗结核治疗发生肝损伤的概率[17]，导致抗结核治疗不规范，而丙型病毒性肝炎的抗病毒治疗药品价格昂贵，目前吸毒人员接受抗结核、抗HCV治疗比较有限。同时单一的健康宣教虽然可促进该类人群了解相关知识，但仍不能完全停止导致疾病传播的行为[18]。因此，需要实施更多有效的措施，比如美沙酮维持治疗门诊及其延伸服药点服务、使吸毒人员针具交换，并且形成网络化管理，才能真正有利于控制结核、HCV的传播。