基于中医系统整体观临床辨治代谢综合征的思考

2021-07-08李可刘铜华吴丽丽张秀媛冯兴中

世界中医药 2021年2期

李可刘铜华吴丽丽张秀媛冯兴中

摘要中医系统整体观是中医理论的基本世界观。代谢综合征（MetS）是一组复杂的多因素聚集出现的严重危及机体健康的临床症候群。目前西医临床治疗多是针对其中的单一因素进行干预，没有多靶点起效的干预措施。本文探讨中医整体观在代谢综合征的病因、病机、辨证、中医治疗等方面的运用，希望为代谢综合征的治疗提供新的治疗思路。

关键词中医系统整体观;代谢综合征;辨证论治;气

Syndrome Differentiation and Treatment for Metabolic Syndrome Based on Systematic

and Holistic View of Traditional Chinese Medicine

LI Ke1，2，LIU Tonghua2，WU Lili2，ZHANG Xiuyuan1，FENG Xingzhong3

（1 Shunyi Hospital，Beijing Traditional Chineses Medicine Hospital，Beijing 101300，China; 2 Beijing University

of Chinese Medicine，Beijing 100029，China; 3 Yuquan Hospital，Tsing Hua University，Beijing 100040，China）

Abstract The Systematic and holistic view of traditional Chinese medicine（TCM）is the basic world view of TCM theory.Metabolic syndrome（MetS）is a complex and multi-factor clinical syndromes that seriously endanger the human body′s health and collectively emerge.At present，Western medicine clinical treatment is mostly aimed at a single factor intervention，rather than multi-target intervention measures.In this paper，it is discussed that the application of the holistic view of TCM in the etiology，pathogenesis，syndrome differentiation and treatment of metabolic syndrome to provide new treatment ideas for the treatment of metabolic syndrome.

Keywords Systematic and holistic view of TCM; Metabolic syndrome; Syndrome Differentiation and treatment; Qi

中圖分类号：R229;R259文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.02.026

整体观是中医学理论体系的基本特点之一，是重视人体本身的统一、完整性及其和自然界相互关系的体现。在结构和生理功能上的不可分割、相互协调，在病理上亦是相互影响。代谢综合征（Metabolic Syndrome，MetS）是一组以肥胖、高血糖（糖尿病或糖调节受损）、血脂异常[高TG血症和（或）低HDL-C血症]以及高血压等聚集发病、严重影响机体健康的临床症候群，是一组在代谢上相互关联的危险因素的组合。这个多种代谢因素在个体内集结的状态，促进动脉硬化性心血管发生，同时增加发生2型糖尿病的风险。目前临床上以启动生活方式干预为首选治疗原则，在此基础上针对不同个体所表现出的组分差别采取相应的治疗药物[1]，服用药物种类甚多，没有一种能够多靶点、多方向起效的治疗药物，且疗效尚不满意。近年来心血管疾病和2型糖尿病的患病率逐年上升，本着未病先防的思想，MetS的预防和治疗逐渐引起研究者的重视。本文从中医整体观角度对临床辨治代谢综合征进行分析，从而为代谢综合征的治疗提供更多思路。

1 现代医学及传统中医学对代谢综合征的认识

20世纪60年代至70年代，学者们确认在个体中聚集的一组症状：肥胖、高血压、血脂紊乱及糖尿病及其与动脉粥样硬化性心血管病联系。1988年美国Gerald Reaven根据病理生理学研究结果认为，胰岛素抵抗是这组症状的发病基础。1998年世界卫生组织（WHO）专家组推荐统一使用“代谢综合征”（MetS）命名本病[2]。近20年来，伴随我国经济发展，居民的饮食结构和生活方式不断变化，心血管疾病和2型糖尿病的患病率逐年提高，MetS这组危险因素的聚集体日益受到关注。这些危险因素通常协同发生[3]，且MetS患病率正在逐年上升[4]，已成为目前全球面临的具有挑战性的重大公共卫生问题。

MetS是社会发展的产物，在传统中医学尚无与之完全对应的病名。现代医家大多从其相对应的中医病名“肥胖”“消渴”“头痛”“眩晕”“湿阻”等论治，但本病为多种因素相间或组合而成，分别表现出不同的症状，若分而治之则难窥其全貌，且与中医的基本特点“整体观”相悖，不能单因素的解释本病的病机。传统中医学对疾病的认识是基于临床症状为基础的整体“精、气、神”的认识，通常以“证候”描述分析疾病状态。因此，以中医学的整体观念为基点，系统认识，通过辨证与辨病相结合，整体调节是今后探索防治防治MetS的方向。

2 中医整体观及西医学整体观对整体的认识不同

国学大师季羡林在《谈国学》中讲到“东方的思维模式是综合的，西方的思维模式是分析的”。这句话是老先生对东、西方哲学思维模式的总结，将其应用到传统中医和现代西医对生命科学的认识，未尝不可。

西医起源和发展于科学技术的‘分析时代，也就是为了深入研究事物，把事物分解为其组成部分，一个一个认识[5]。西医把整体的人向器官、组织、细胞、分子等不断分而划之，大而化小，研究逐层深入。这种方法的好处是便于对整体的认识，但也有坏处，把本来整体的东西分割了。它把注意的中心放在了人的器官或细胞等微观部分上，强调人体内各部分的变化是基本的变化，是整体变化的原因。它强调整体具有可分解性，整体可以分解为部分，整体由部分组合而成，没有部分就没有整体，祝世讷教授称之为“合整体观”[6-7]。西医学整体观的一个显著特点就是局部中心论。重视微观水平的研究。研究方法以实验、分析为主。

相较于西医的“合整体观”，中医的整体观是“元整体观”。所谓“元整体”也称为“分化系统”，是由混沌未分的整体分化出其内部诸要素而形成的[7]。中医的优点，它的突出贡献，或者它的成绩，就在于“它从一开始就从整体出发，从系统出发”[8]。《道德经》是先秦文化关于整体观的最具代表性著作，其中记载“朴散则为器……故大制不割”“道生一”，“朴”即道之象，亦名曰“原象”;“一”代表不可分割、一个整体之意;“大制不割”是站在道的层面看待世界万物，也是整体不可分割之意[9]。这是中医学理论发展过程中传统文化对中医系统整体观形成的指导和体现。

中医学整体观涵盖人体内部整体性和人体与社会、自然统一性2个层面，并贯穿于中医学理、法、方、药的各个方面。整体观念和辨证论治是中医学理论体系的基本特点。中医对整体的认识来源于古代“气一元论”[10]。“气”是古代哲学形成的基石，是构成宇宙天地万物的本原和最基本元素。“道生一”，一即元气[9]，《黄帝内经》称元气为真气，《灵枢·决气》云“余闻人有精、气、津、液、血、脉，余意以为一气耳”;《脾胃论》有云“真气又名元气，乃先身生之精气也”。表明人体的精、气、津、液、血、脉、脏腑、经络皆有气所化，是中医整体观中元气在不同层次上的体现。现代医学中人体代谢的糖、脂肪、蛋白质三大物质可以认为属中医的“元气”范畴。

3 中医系统整体观指导下的MetS病因病机分析

3.1 气的运动失常是MetS发病的始动因素 “气”是生命的源动力。中医学整体观从“气一元论”的基本观点出发，认为气是构成人体和维持人体生命活动的最基本物质[11]。“气”既是人体生命活动的物质基础，在脏腑、经络等组织器官的生理活动中同时发挥推动作用。气的升降出入运动推动人体的正常生理功能，五脏六腑的氣化作用是气的升降出入产生的物质和能量的相互转化过程。气的运动或气化功能失常均导致人体出现各种病变。《素问·举痛论》中：“百病生于气也”。说明气机运行的顺畅与否与疾病的发生有着密切的关系。《素问·六微旨大论》：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已;非升降，则无以生长化收藏”。皆在说明气的升降或出入运动失常，均可导致疾病发生。MetS并非一个独立存在的疾病，而是对一种身体病理状态的概括。代谢综合征发病的病理基础是胰岛素抵抗[2]。胰岛素抵抗是指各种原因导致胰岛素促进葡萄糖摄取和利用的效率下降。中医角度指的是精气在身体质量新散步和储存出现异常。《素问·经脉别论篇》“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。肺和脾的散精和输布功能即气化功能异常是胰岛素抵抗产生的根本[12]。

3.2 三焦气化功能失常是MetS发病的基础《难经·三十一难》曰“三焦者，气之所终始也”。元气是人体肾中精气所化生，通过三焦而充沛全身。《素问·灵兰秘典论》“三焦者，决渎之官，水道出焉”。《难经·六十六难》“三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历五脏六腑”。“水谷之道路”。三焦主通调水道、通行元气、运行水谷，三焦主司全身气机和气化，是气机升降出入的枢纽。可见气血津液的转化运行、食物的消化吸收、水液的正常代谢均有赖于三焦的气化功能[13]。三焦是全身气化的场所，三焦的气化功能是气、血、津液代谢的原始根本。若三焦气化失常，气、血、津液升降出入的通道失常，各脏腑间升降气化作用不能正常进行，故张剑[14]认为三焦气化功能失调是MetS的发病基础。若三焦气机运行不畅，水液代谢失常，导致气滞和痰凝互为因果，清浊不分，形成MetS的基本病机[15]。三焦功能类似现代免疫功能、内分泌调节、物质交换和血液循环等，参与调节糖、脂、能量代谢，三焦升降失调是MetS的病机关键[16]。

3.3 情志失调是MetS发病的重要因素《素问·阴阳应象大论》“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐”。情志活动的物质基础是五脏精气，依赖气的温煦、推动和血的濡养。情志失调是造成气机紊乱的重要因素。这在《黄帝内经》中早有记载，《素问·举痛论》“余知百病生于气也，怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，寒则气收，炅则气泄，惊则气乱，劳则气耗，思则气结”。《素问·举痛论》对情志失调造成的五脏病理变化和气机运行失常后产生的症状进行了详细的描述。社会进步伴随着精神压力增加，人承受来自工作、生活等精神刺激，导致机体肝失疏泄，气机运行不畅，肝气郁滞，气郁化火，横逆脾胃，生痰化湿，成为MetS的病理基础。在古书中亦能找到相应记载。刘完素《素问玄机原病式·热类》曰：“五脏之志者，怒、喜、悲、思、恐也。悲，一作忧，若志过度则劳，劳则伤本脏。凡五志所伤皆热也”。《格致余论·疝气论》“大怒则火起于肝”皆是对“五志化火”的诠释。另一方面，长期精神压力，对肝脏喜调达的特点影响甚大。《读医随笔》曰：“凡脏腑十二经之气化，皆必藉肝胆之气化以鼓舞之，始能调畅而无病”。饮食物经脾胃消化后，水谷精微被吸收，若肝失疏泄，必然造成肝气郁滞，三焦气化失常，气血津液代谢障碍，水谷精微不能转化为各种人体所需的营养物质，从而产生痰浊、瘀血等病理产物。

3.4 病理因素贯穿始终人体的气化功能正常，气机调畅则机体代谢功能正常;若五脏气的功能异常，则会出现气化无权，气机逆乱，机体气、血、津液代谢失常，故见痰瘀互阻，从而导致MetS的发生[17]。痰是津液不化的病理产物，瘀是血运不畅或离经之血留而不去的病理表现[18]。中医有“气不化津”“津血同源”的基本理论，因此“痰瘀”是津血失于正常输布所形成的病理产物。《诸病源候论·诸痰候》曰：“诸痰者，此由血脉雍塞，饮水积聚，而不消散，故成疾痰”。《冯氏锦囊秘录》“痰之为物，随气升降，无处不在，或在脏腑，或在经络，所以为病之多也”。可见痰瘀互阻，停滞脏腑，影响脏腑气机和气化功能与肥胖、糖尿病、高血压、高脂血症等代谢紊乱疾病发生关系密切。MetS多数表现体态丰腴，其中尤以腹部脂肪积聚者为多。体质量超标的肥胖者居多，多见气虚之人，或气虚导致虚气流滞，气虚出现“气不化津”，痰湿内蕴是肥胖的主要病理因素。而腹型肥胖患者多见痰多兼瘀，有研究认为《皇帝内经·灵枢·卫气失常》中肥胖三型中的“膏人”类似于腹型肥胖，尤其见于2型糖尿病合并脂代谢紊乱患者中[19]。痰浊、湿阻、血瘀这些病理因素相互影响、互相转化，痰瘀既是病理因素也是病理产物，痰瘀互阻贯穿MetS的主要症候群甚至冠心病、脑血管病等变证中。MetS的发病过程“肥胖-MetS-血管并发症”与《黄帝内经》描述的“肥胖-脾瘅-消瘅、仆击、偏枯、痿厥”有类似特征[20]。这种病理因素存在于多个症候中，是中医整体观一元论的充分体现。因此临床治疗中注意应用化痰降浊、化瘀活血的中药。

4 中医系统整体观指导下的MetS治疗

4.1 辨病与辨证结合中青年人出现MetS早期多见肝气郁滞，横逆犯脾胃，以肝胃郁热证或肝郁脾虚证为主，早期多容易被忽视;病程迁延，出现脏虚，肺脾气虚，气阴两虚，兼见痰湿内蕴、瘀血阻络证;后期或老年起病，肾气不足，元气渐衰，肺、肝、脾、肾脏失调，多以肝肾阴虚、脾肾阳虚多见，甚至影响心脏，痰瘀凝聚，瘀阻络脉，形成虚损变证，出现胸痹、中风、肢体麻木、肢端坏疽等症[15]。

临证治疗早期泻实为主，仝小林教授[21]认为肝胃郁热期，治疗以开郁清热法，方用大柴胡汤为基础加减。此期容易被患者忽视，多数患者就诊时，出现肝郁脾虚证，笔者认为治以疏肝理气、健脾渗湿法，方用柴胡疏肝散合六君子汤加减或逍遥散加减。肝郁脾虚化热，加牡丹皮、栀子清三焦热;脾虚胃气雍滞，胃气上逆，加木香、砂仁、厚朴等行气消胀。

中期泻实同时补虚，金洪元教授[22]认为，证属肝郁脾困，痰瘀阻络，治疗以疏肝达郁，运脾和胃，利湿化瘀之法，具体方药以黄芪、党参、山药、白术、生麦芽、鸡内金运脾和胃;以柴胡、郁金、香附疏肝理气，助脾运化;肝郁困脾，濕浊瘀阻，佐以厚朴、全瓜蒌、西红花祛湿化瘀。我们认为，此期可予四逆散调理肝脾，调畅气机，加用二陈汤化痰健脾为主方，佐以川芎、赤芍等活血化瘀之品，促进循环。

后期补泻兼施，滋补肝肾、健脾益肾兼以祛痰化瘀、通络活血。姚祖培教授[23]将MetS病变过程中之气滞、血瘀、痰阻等病理因素概括为“瘀滞”。治疗时以“祛瘀”为着眼点，分别有理气、活血、化痰等治法上的不同侧重。在化瘀时喜用虫类药，水蛭、蛰虫、蛴螬、虻虫等皆有破血逐瘀通经之功，对于血瘀日久者往往收效甚佳;黄祥武[24]辨证属脾虚痰湿，兼阳虚血瘀，治以健脾化痰、温阳活血之法。方选六君子汤合苓桂术甘汤、三子养亲汤、桃仁四物汤为基础方化裁。笔者认为，此期着重化瘀活血，血府逐瘀汤加减，另予滋补肝肾或健脾益肾之药物培补根本。

这种人体各脏腑组织器官在生理上相互依存、病理上相互影响是中医五行藏象学说在中医整体观的重要体现。

4.2 内治与外治相结合传统代谢综合征的中医治疗主要以患者的四诊和舌脉，结合患者MetS所表现的组分和病程的分期不同，辨证给予相应的疏肝、健脾、和胃、益肾、祛痰、化湿、理气、行血等中药方剂口服治疗为主。也有经验方临床疗效和单味药的实验研究有效的相关报道。中医外治法通过刺激体外的局部或腧穴，产生经络气化作用，从而达到恢复阴阳平衡的作用。干预腹型肥胖可能会降低代谢综合征的发生，针灸是最常用的安全有效减肥方法，增加在控制腹型肥胖方面的疗效。多种研究证实针灸调节多种物质代谢途径，加快脂肪消耗从而起到纠正胰岛素抵抗、调整自身平衡的作用[25]。穴位埋线是利用线对穴位的持续性刺激作用以防治疾病的办法。虽然临床应用时间较短，但其克服针灸作用时间短、就诊次数多等不足，长期刺激身体组织和局部腧穴，在MetS和腹型肥胖的治疗中取得肯定的疗效[26-27]。另有温针灸、耳穴、推拿和热敏灸等治疗代谢综合征取得肯定疗效的报道。

4.3 预防与治疗相结合《血证论》曰：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化”。说明脾胃的运化作用，水谷精微的物质吸收，赖于肝的疏泄。伴随社会进步而来的精神压力增加，大城市的生活方式改变，以及逐渐形成的不良生活饮食习惯，导致情志失调，肝失疏泄，困于脾胃，有人认为治疗当以调肝活血，调畅情志，运脾益气为主[22]，同时注意应用中医的治未病思想“未病先防”，注意舒畅情志，增加户外运动，避免饮食过于油腻、好逸恶劳，增加社区健康宣教，减少腹型肥胖发生，避免进一步发展成高血压、糖尿病、高脂血症等，减少MetS发生。

5 小结

从中医系统整体观的角度出发，把人看成一个有机整体，而非分解的部分，以中医辨证理论为指导，从气的角度入手，一元论的解释代谢综合征的发生，全面重新的认识代谢综合征，探索治疗代谢综合征的更有效的治疗方法;运用治未病思想，在肥胖早期控制患者体质量，运用多种治疗方法，避免进一步发展成代谢综合征。在预防和治疗方面都能起到积极的作用，为代谢综合征的治疗提供发展的方向。在整体观指导下，中医药通过（调畅气机、祛邪扶正、调节机体阴阳平衡、协调脏腑气化功能）方法，治疗MetS取得良好的疗效。

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