全科医学安宁疗护多专业团队服务模式构建及效果研究

唐跃中，徐东浩，程明明，周大双，虞智杰，陈雯

安宁疗护又称“临终关怀”。早在中世纪，欧洲就出现了安宁疗护的萌芽，现代意义上的安宁疗护机构于20世纪60年代在英国出现。随之，安宁疗护运动在欧美国家兴起。中国对于安宁疗护的相关研究起步较晚，从20世纪80年代开始经历了一个缓慢的发展过程。早在1994年，临终关怀科就已经列入我国医疗机构诊疗科目名录，科室代码为“24”［1］，2000年国家卫生行政部门规定城市社区卫生服务中心可开展临终关怀服务［2］。2016年《“健康中国2030”规划纲要》［3］提出“为老年人提供治疗期住院、康复期护理、稳定期生活照料、安宁疗护一体化的健康和养老服务”。随后，2017年原国家卫生计生委制定《安宁疗护实践指南（试行）》明确指出：“安宁疗护实践以临终患者和家属为中心，以多学科协作模式进行，主要内容包括疼痛及其他症状控制，舒适照护，心理、精神及社会支持等”［4］。同年，原国家卫生计生委确定5个城市进行首批安宁疗护试点，并颁布《安宁疗护中心基本标准和管理规范（试行）》［5］，2019年国家卫生健康委确定第二批试点，上海市为第二批全国安宁疗护试点省（直辖市），北京市西城区等71个城市（区）为第二批全国安宁疗护试点市（区）［6］，自此，安宁疗护被纳入国家健康发展战略中，成为国家健康照顾体系的重要一环。目前国内尚未注册临终关怀专科医师，安宁疗护临床服务多由肿瘤科、老年科、内外科等专科医生担当。为终末期患者提供“照顾”应是全科医学的内容，也应是全科医生的本色担当。加拿大临终关怀在综合医疗机构、专业安宁疗护机构和社区进行，一般将在社区的服务称为安宁疗护，其余场所的称姑息照料［7］。美国MD Anderson肿瘤中心将安宁疗护描述为基于社区为生命最后几个月的患者进行的姑息照料［8］。由此可见，社区为主的基层医疗卫生机构是开展以全科为基础的安宁疗护的主要阵地。因此，在基层医疗卫生机构建设一支具有较强的专业性和团队合作能力的多学科团队是当下“健康中国”背景下提升安宁疗护服务质量的当务之急。

1 全科医学背景下安宁疗护多专业团队

1.1 团队的组建 该团队始建于2012年，基于社区卫生服务实际，依托全科医学平台，以全科医生、护士为主体，医务社会工作者为纽带，临床辅助人员（临床药师、康复师、营养师）、心理治疗（咨询）师、护理员及志愿者为协作者，共同组建了全科医学背景下安宁疗护多专业团队（hospice multiple professional team，H-MPT）。

1.2 人员分工 （1）全科医护：执业医师负责疾病终末期或老年临终患者的全程诊疗管理，负责患者上门建床、入院和转诊，控制疼痛等不适症状，提供咨询，对团队成员进行技术指导等。执业护士开展症状控制护理、舒适护理；动态评估患者，制定照护计划；缓解并支持患者和家属生理、情感问题；开展丧亲护理，包括尸体护理和家属情感支持等。了解心理变化和社会需求，与专科医生合作，与上级医院进行双向转诊及主持相关临床科研工作等。（2）专科医护：主要指导专科诊疗工作，包括对疑难病案控制不适症状、坐诊专题门诊、开展双向转诊工作及对社区全科医护临床科研工作进行指导等。（3）临床辅助：参与多专业团队查房，在医学营养、医学康复及临床药学方面提供专业服务。（4）医务社会工作者：主持多专业团队查房，评估案例社会需求，连接社会资源。负责协调患者及家属与医护人员的沟通；为患者及家属提供人文关怀，帮助患者尽可能实现临终愿望；开展对患者及家属的生命教育，协助磋商与疾病相关的家庭问题；协助患者申请医疗保险、贫困经济补助；定期开展家访或联系已离世患者家属；协调解决语言沟通障碍；协调指导患者及家属应用居家照护用具；指导和培训志愿者等；开展实习生带教及外联等工作。（5）护理员：参与多专业团队查房，平日对病患进行衣食住行照顾。负责陪伴患者实施各项检查及治疗；协助患者洗头、洗澡、口腔清洁、食物准备与喂食等；协助患者开展简易肢体运动，并实施适宜按摩。（6）心理咨询师：参与多专业团队查房，评估患者及家属的心理状况，填写分析相关量表，开展心理咨询，心理医师介入负责评估缓解心理问题，舒缓压力；缓解安宁疗护团队人员的心理压力，进行心理治疗并指导相关药物治疗。（7）社会工作专家：参与多专业团队查房，负责医务社会工作者教育、培训、督导。（8）伦理专家：参与多专业团队查房，负责案例伦理审查，指导叙事医学与平行病历书写，开展哀伤辅导等。（9）志愿者：参与多专业团队查房，负责关怀、倾听及陪伴患者；为患者读报或代写书信；协助患者完成心愿；协助患者洗头、洗澡、口腔清洁、食物准备与喂食等；组织患者相互沟通、交流；鼓励患者参与适当的文化娱乐活动；进行灵性关怀，包括助念、音乐治疗、祈福、哀伤辅导、网络视频、生前预嘱等。H-MPT成员的基本情况和团队服务参与情况见表1。

表1 H-MPT成员的基本情况和团队服务参与情况Table 1 Basic information and participation in the delivery of hospice care of members of the hospice multiple professional team

1.3 工作模式及运行 团队工作模式自2012年进行探索、运行，由全科医护+专科医护联合查房的模式逐渐引入心理学提供心理评估及治疗、社会学专职社工提供社会治疗、医学伦理学等多专业团队服务模式，基于社区卫生服务实际，依托全科医学平台，以全科医生、护士为主体，医务社会工作者为纽带，临床辅助人员（临床药师、康复师、营养师）、心理治疗（咨询）师、护理员及志愿者为协作者，共同组建了全科医学背景下安宁疗护多专业团队。（1）准备阶段：①明确查房对象；②明确相关重要问题，如床位占有率、预期新患者入住、预期出院、人员短缺。（2）查房实施阶段：①回顾每位患者住院期间的病历；②评估新患者的实验室检验结果、检查、用药等，并做出跟进与调整计划；③对每位患者提供有效的咨询，包括谈话、检查及护士组提供信息；④与护士组讨论医疗相关问题，针对患者现有医疗管理计划做出必要调整；⑤对患者住院期间的治疗进行总结以备进一步调查、治疗和出院。尤其是关于患者涉及要做出决定的事宜，包括何时做决定及如何做决定。确保患者理解与同意以上计划。（3）查房结束阶段：①总结查房和计划，包括时间表和协商结果或需要进一步讨论的内容；②总结达成团队成员对于这些计划的一致意见；③与护士团队评估查房。（4）评估阶段：对团队成员及患者和家属进行团队查房效果评估。（5）跟进阶段：观察患者对于团队查房后新方案实施的有效性，收集患者与家属反馈意见；同时跟进患者是否有新的问题或需求出现，并及时反馈给团队成员。依据团队查房的程序及需求，进一步发展出团队各成员的查房内容。团队查房中核心的活动内容包括确认病史与体检报告、完善诊断、预后计划、治疗计划、出院计划、跨学科交流、医疗成本分析、优先级设置、与患者沟通、与亲属沟通及教学。根据需求邀请专科医护（外院专家）、临床辅助人员（临床药师、康复师、营养师）、心理治疗（咨询）师、护理员及志愿者，对患者进一步评估并制定诊疗计划。社会工作专家、伦理专家参与多专业团队查房，并给出指导性意见。

2 服务模式的效果评价

2.1 对象与方法

2.1.1 研究对象 研究对象均来自上海市徐汇区康健街道社区卫生服务中心安宁疗护（简称康健安宁疗护）团队和服务对象（终末期患者）的家属。（1）康健安宁疗护团队成员：于2017年10月—2019年12月选取安宁疗护团队成员12例作为研究对象，完成调查评估与访谈。纳入标准：①从事安宁疗护工作≥1年；②全科医护人员经安宁疗护岗位培训并考核合格；③非本单位人员参与团队服务次数≥4次；④本单位人员全程参与，缺席≤2次。排除标准：①参与团队服务次数＜4次；②不愿配合调查。平均年龄为（38.5±8.3）岁，从事安宁疗护平均年限（5.25±1.86）年，参与团队服务平均次数（25.00±12.25）次。（2）服务对象（终末期患者）的家属：选取2018年1月—2019年12月经综合医疗机构影像学和/或病理学确诊晚期肿瘤患者的家属10例（指家庭主要照料者）为研究对象。纳入标准：①调查开始时患者卡氏评分（Karnofsky performance status，KPS）≤50分；②预估生存期≤3个月；③接受评估次数≥4次。排除标准：①随访期间拒绝继续评估，因病情变化评估次数＜4次；②随访期间失访（包括电话失访）。家属平均年龄（57.8±8.9）岁，平均接受评估（5.10±1.10）次，照顾患者平均时间（3.85±1.81）年，其他情况见表2。

表2 调查对象参与情况Table 2 Demography situation of the respondents

2.1.2 研究方法 本研究采用定量调查与定性访谈混合研究设计，以增强研究的信度和效度。采用定量与定性混合研究设计对2016年10月—2019年12月在康健安宁疗护开展的安宁疗护多专业团队模式进行效果评估。查房每周1次，每个病例床边查房后至他处进行案例讨论。定量研究包括人口学统计变量的信息收集（性别、年龄、文化程度、婚姻状况、工作状况、居住状况等）和采用自编针对团队人员及患者和家属的安宁疗护多专业团队模式评估表。定性研究的开展则采用自编访谈提纲，进行录音访谈。

2.1.2.1 问卷评估 定量评估包括以丹麦学者KIRSTEN等［9］发展的内科团队查房效果评估清单为框架，团队自编“H-MPT团队成员评估表”“H-MPT服务患者家属评估表”两份评估表。条目筛选采用焦点小组讨论，由课题小组基于文献查阅拟定的条目，经过小组成员共同讨论确定调查问卷初稿，其中，尤为重视社区全科医生的反馈。效度评价采用内容效度，各条目相关系数均＞0.1，移除任何一个条目后，评估表的Cronbach'sα系数＞0.6。信度评价采用内部一致性信度和分半信度，内部一致性信度Cronbach'sα系数为0.727，标准化Cronbach'sα系数为0.742；分半信度通过分半相关系数评价，分半信度为0.686。“H-MPT团队成员评估表”包括8个条目，评估团队合作功能（包括沟通、支持、效率、信任、认同和冲突解决）、对安宁疗护服务质量影响和对医务社会工作者的认识。“H-MPT服务患者家属评估表”共7个条目，评估团队查房对改善医患沟通、改善患者与家属相互沟通、负向情绪、掌握医疗信息（了解病情及诊疗计划）、总体照顾质量及总体满意度。以上两个量表均采用Likert 5点计分，1分表示无效，5分表示最有效。共发放“H-MPT团队成员评估表”12份，回收有效问卷12份，有效回收率为100.0%；共发放“H-MPT服务患者家属评估表”10份，回收有效问卷10份，有效回收率为100.0%。对回收问卷进行检查，对于漏填、错填的选项由专人与被调查人沟通后及时给予纠正和补充并录入，并由专人核对。采用SPSS 19.0对问卷进行描述性统计。

2.1.2.2 访谈 采用半结构式访谈提纲对团队成员中的医生、护士进行深入访谈，主持人为经过培训的专业医务社会工作者，开展个案访谈，访谈场所为医生办公室，相对安静并保持隐私，访谈时间20～30 min，访谈内容主要围绕多专业团队服务模式开展情况。具体访问提纲内容如下：H-MPT模式对安宁疗护人文关怀服务质量、团队协作、医患关系和对医务社会工作者角色认识等。访谈方式为录音形式，录音访谈之前，请研究对象签订知情同意书。录音后，进行录音文本的转换并进行进一步分析，资料由医务社会工作者整理，人工直接录音转文字录入。通过最大差异法选择访谈对象来比较快速地达到信息饱和，访谈过程中不再有新的信息即为资料饱和。

2.2 结果

2.2.1 团队成员评估结果 H-MPT团队成员评估表各条目平均分为4.58～5.00分，其中提升沟通效果、工作效率及专业认同感条目均为满分，见表3。

表3 团队成员评估量表得分（±s，分）Table 3 Mean scores of the roles of members of the hospice multiple professional team assessed by using the H-MPT Team Member Assessment Form

表3 团队成员评估量表得分（±s，分）Table 3 Mean scores of the roles of members of the hospice multiple professional team assessed by using the H-MPT Team Member Assessment Form

问卷条目 得分提升团队成员沟通效果 5.00促进团队成员相互支持 4.83±0.39提升团队合作效率 5.00促进团队成员信任 4.92±0.29提升团队成员专业认同 5.00解决团队成员间角色冲突 4.58±1.00提升安宁疗护总体服务质量 4.83±0.39提高对了医务社会工作者角色了解 4.92±0.29

2.2.2 患者家属评估结果 患者家属在H-MPT服务评估量表各条目平均分为4.60～5.00分，其中在促进与医护人员沟通、促进对病情了解及对治疗计划有更好了解条目为满分，见表4。

表4 患者家属评估量表得分（±s，分）Table 4 Mean scores of the effect of hospice care delivered by the hospice multiple professional team assessed by patients' family members using the Patient's Family Members' Assessment of H-MPT Services

表4 患者家属评估量表得分（±s，分）Table 4 Mean scores of the effect of hospice care delivered by the hospice multiple professional team assessed by patients' family members using the Patient's Family Members' Assessment of H-MPT Services

问卷条目 得分促进与医护人员沟通 5.00改善与家人间的不良情绪 4.60±0.49促进与家人沟通 4.60±0.49促进我或家人对病情了解 5.00促进我或家人对治疗计划了解 5.00提升了对我或家人的总体照顾质量 4.80±0.40总体上说我对团队查房是满意的 4.80±0.40

2.2.3 访谈结果

2.2.3.1 H-MPT模式提升安宁疗护人文关怀质量 经过评估，团队成员中的医生、护士均提出自开展H-MPT查房以来，除临床医疗照料外，包括心理、伦理、社会需求在内的人文关怀有了更多体现，多数团队成员认为医务社会工作者在其中发挥了纽带作用。医生D2：“团队查房对于提高服务质量方面是有影响的，具体表现在提高患者的人文伦理方面。以往的临床护理忽视了病人人文伦理和情感方面的需求，而这个方面是作为医护人员比较欠缺的，社工做了一个很大的补充。”医生D3：“过去安宁疗护局限于临床治疗和护理，由医生和护士进行协作，人文关怀做得还不够，而由社工主导的大查房弥补了这一缺陷，毕竟让医生和护士去做人文方面的服务，存在第一不够专业，第二占用了他们更多的专业时间。”

2.2.3.2 H-MPT模式有助提高团队协作效率和不同专业之间的沟通 团队查房及案例讨论将不同专业信息汇集分享讨论，共同制定治疗方案，提高了团队合作效率，也增进了团体成员之间的沟通。医生D3：“（团队查房）从各个方面集中了解病人的情况与问题，各个团队之间信息共享，及时地关注病人生理状况和心理状况的变化，我们可以花更少的时间做更多的事情。起到了1+1＞2的作用。”不同专业背景的团队成员借此可丰富本专业思路。护士N4：“我觉得社工为主导的团队查房，对于病人除了病情之外的东西我了解得更多了，像我们平时更加注重了解病人的病情，在实施团队查房后，我们对病人的家庭情况、宗教信仰等其他方面都了解得比较多一点，而这些之前关注得比较少。”

2.2.3.3 H-MPT模式有助于改善医患关系 有团队成员认为开展H-MPT查房以来，医患关系有所改善，服务对象易接受诊疗方案和病情变化，医患沟通比较顺畅。护士N2：“（我们病区的）总体服务质量也是在提高的，以前医生管治疗，护士管护理，现在每个星期都有重点病人，大家都要进行交流，家属也参与，交流比较透彻，从医生那里得到的信息也多一点，我们给医生的反馈也多一点，这也是个机会和平台。”医务社会工作者在医患沟通中起到了重要的“桥梁”作用。医生D3：“我们作为医务人员向患者解释病情的时候表达过于专业，社工能运用通俗易懂的表达向患者解释。在传统意义上，‘医’和‘患’是一个对立面的角色，有时候人们认为医生站在居高临下的地位，说话和表达让患者觉得处于被动接受，不能主动地参与医疗的决策，社工加入后，在双方之间起到了沟通和桥梁作用，协调双方的需求，包括情感、人文、伦理……”

2.2.3.4 H-MPT模式增强了团队成员对医务社会工作者角色的认识 团队成员及患方提高了医务社会工作者角色的专业认同度，充分认识到医务社会工作者与志愿者的本质区别。护士N4：“我认为社工的工作涉及范围好多。社工要了解病人的病情、病人的家庭状况、病人的家庭关系、情感支持、患者的信仰和灵性照护方面的情况，都能够提供一定的服务，这也是我对社工的新认识，以前可能没有现在这么了解社工，以前只知道社工是帮助别人的，具体在哪些方面帮助就不太清楚了。”此外，在H-MPT服务中，医务社会工作者的主导协调起到了不同专业成员之间的“黏合剂”的作用。医生D1：“我觉得跨学科团队大查房对于社工是一个促进作用。过去我们认为社工主要从事一些志愿者管理、链接社会资源的工作，现在看来社工在我们这个团队里面扮演了组织者的角色，是一个黏合剂。”

3 讨论

研究结果显示，以全科医学为基础的安宁疗护多专业团队服务模式能够提升安宁疗护人文关怀质量，促进团队专业人员之间及医患之间的沟通协调，促进医患关系和谐，提升安宁疗护整体服务质量。尤其，跨学科多专业的团队协作可以多方面及早发现问题而开展干预，以切合患者与家属的实际需求，实现提高患者临终生存质量的最终目的。

3.1 安宁疗护多学科团队服务模式基于全科医学应运而生专科医疗负责疾病形成以后一段时期的诊治，而全科医疗负责健康时期、疾病早期乃至经专科诊疗后需要长期照顾的疾病或无法治愈的疾病后期，甚至是终末期阶段。全科医生类似于“医学服务者”与“管理者”，其工作遵循“照顾”的模式，其责任既涉及医学科学，又延及与这种服务相关的各个专业领域（包括医学以外的行为科学、社会学、人类学、伦理学、文学、艺术学等）［10］。基于对文献的梳理与当下“健康中国”中对安宁疗护现实需求的回应，本研究以全科医学为基础，组建安宁疗护多专业团队，并探索该模式下的运行效果，为提升我国社区为本的安宁疗护服务的专业化提供一种创新的思路。

3.2 安宁疗护多学科团队服务模式有效提升服务质量 《安宁疗护实践指南（试行）》明确有关疼痛等症状控制的诊疗护理要点、舒适照护要点，以及对患者及家属的心理支持和人文关怀等服务要求［2］。一项回顾性调查表明，在接受安宁疗护服务的终末期恶性肿瘤患者中约35%要求获得心理支持，经过2周时间的躯体症状控制和情绪疏导，患者抑郁和焦虑状态可轻度减轻［11］。多数欧美国家都具有较完备的安宁姑息照护体系和规范，如加拿大在2002年发布并于2013年修订的《基于国家原则和规范的临终关怀与姑息照料实践模式指南》（A Model to Guide Hospice Palliative Care based on National Principles and Norms of Practice）中建议临终关怀团队由丧亲顾问、牧师、营养师、综合治疗师、护士、职业治疗师、药师、心理学家、医师、理疗师、社工、语言治疗师、护理员、志愿者和顾问等组成，其他成员还有管理者和后勤人员，其服务是跨专业团队进行的高度跨学科的活动［7］。值得注意的是，患者家属参与安宁疗护对提升照顾质量有重要的积极作用，如澳大利亚国家姑息照料战略（National Palliative Care Strategy 2018）表明，让个人、家属和照顾者参与服务的设计和监测可很好地提高照顾能力［12］。综上所述，安宁疗护是融医学照顾与人文关怀为一体的交叉学科，服务对象有生理、心理、社会和灵性等多维度综合治疗需求，这也对服务提供者提出更高的要求——开展以团队形式的多学科且专业化的服务。本研究基于全科医学的安宁疗护多学科团队服务的有效性，充分体现了全科医学的运用对提升安宁疗护服务质量具有较强的优势。

3.3 安宁疗护团队服务模式各司其职、整体运行功能得到提升 医生与护士的角色并没有弱化，与此同时，志愿者与护理员则承担着辅助的角色。安宁疗护多学科团队成员各司其职，使得医疗、护理、人文关怀、灵性关怀、志愿服务在医务社会工作者的整合下获得了效率的最大化，从而提升了临终关怀的总体质量。此外，团队运行功能的提升有赖于来自团队内部的“团体动力”。团队动力关注的变量主要有团体气氛、团体成员间的关系、领导作风对团体功能的影响等［13］。在安宁疗护多学科团队查房模式中，将团体动力的方法运用其中，使得团队成员沟通、团队气氛、团体信息整合的效率、团队目标统一效率、创造性活动等方面有了不同程度的改善。

3.4 医务社会工作者专业性凸显，在安宁疗护团队服务中起到重要作用 此外，本研究结果还显示，医务社会工作者在安宁疗护团队服务中具有重要的作用。医务社会工作在预防疾病、健康教育与促进、医患沟通、支持患者和家属、多学科团队服务、医疗救助、社区动员与整合资源、优化医疗服务流程、提高医疗服务质量等方面可发挥独特作用［14-15］。本研究证实医务社会工作者凭其专业性技能成为患者、家属和来自不同专业的照顾者之间的沟通协调者，并在整体服务流程设计优化、服务品质管理控制等方面发挥主导作用。尽管如此，一项针对上海的调查显示，多数社区卫生服务中心的医务社会工作者仍较为缺乏［16］。缺少社工编制、岗位设置不明确等是阻碍医务社会工作者在社区发展的重要因素。随着国家层面对安宁疗护试点工作的推进，医务社会工作者在安宁疗护人文关怀中作用亟待加强和重视。因此，推进社区医务社会工作者的人才培养、增加编制、明确岗位职责定位等措施的加强是未来提升安宁疗护总体质量的重要保障。

3.5 优势与局限 本研究采用量性（问卷评估表）及质性（访谈）相结合，访谈主要是对问卷调查的结果进行补充，对量性研究难以获得的结果进行分析，从主观和客观多角度阐述问题，更具说服力，安宁疗护多专业团队服务模式为现阶段社区安宁疗护服务模式提供了新模式，提升了安宁疗护的总体服务质量。另外，本次研究对象中并未包含所有H-MPT成员，如专科医护、临床辅助人员、心理治疗（咨询）师、护理员及志愿者，存在一定局限性，可在以后研究中进一步补充。而在H-MPT模式下运行过程中，较小的样本量与单一研究设计弱化了研究的信度，未来应扩大样本量，增加团队查房对象的数量。由于问卷及访谈均调查被研究者的主观感受，H-MPT模式下哪些干预变量直接导致了安宁疗护质量的改善和提升，并没有客观的数据，待今后进一步完善。最后，H-MPT模式是基于社区为本安宁疗护研究，对于在更高层级医院的适用性需待进一步探讨。

综上所述，本研究为当下开展社区为本的安宁疗护提供一种全科医学视角下的多专业团队服务的创新模式。尽管如此，研究仍存在研究样本量较少、缺少对照组的实验设计等不足之处，因此，未来研究建议扩大样本量并设立对照组以增加研究的信度与效度。

作者贡献：唐跃中、程明明、周大双、虞智杰、陈雯负责研究的实施与可行性分析；徐东浩负责文章的构思与设计；周大双、虞智杰负责数据收集与整理、统计学处理；唐跃中、程明明、虞智杰负责结果的分析与解释、论文撰写、论文修订；程明明负责英文的修订；虞智杰负责文章的质量控制及审校；唐跃中对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。