科创承载型功能社区家庭医生服务需求及其影响因素研究

梅立辰，汤真清，章悦，钟姮，汪澜，徐蔚琦，俞双燕，何江江*

功能社区是由学校、企业、机关等相似处境或相同职能的人群构成的社区共同体，是青少年和劳动力人群聚集的场所［1］。在人类生命周期中，功能社区人群正处于功能管理期，是最关键、最复杂的人类健康管理的价值所在［2］，其健康状况很大程度上会影响生产力水平［3］。当前上海市的“1+1+1”家庭医生签约服务基本实现对生活社区重点人群全面覆盖，而功能社区家庭医生服务尚处在探索阶段。2020-06-01，上海市卫生健康委、中医药管理局发布了《上海市家庭医生签约服务规范（2020版）》，要求社区卫生服务机构在覆盖辖区内常住居民签约服务的基础上，以需求为导向，逐步与辖区内学校、企业园区、办公楼宇等功能社区人群进行签约。将家庭医生服务拓展至功能社区，有利于推进基层医疗卫生机构综合改革，也能为上海科创中心建设创造更具竞争力的就业和营商环境，进一步促进“产城融合”。但目前功能社区健康服务探索存在一系列问题，如功能社区人群健康服务需求复杂多样，社区机构单体或家庭医生个人卫生服务供给能力有限［4］，功能社区人群在服务利用与费用补偿之间出现脱节［5］，管理与分工协作机制亟须完善。因此，本文在功能社区人群需求调查的基础上，结合功能社区卫生服务现状探索实施难点，探索具有针对性的功能社区家庭医生签约方案与服务路径。

1 对象与方法

1.1 调查对象 本研究开展时间为2019年3—11月，选取2019年上海市徐汇区功能社区在职人员为调查对象。徐汇区是开埠以来中西科技交流的发源地之一，区域内共有25个园区、55个园区外企业、56个机关事业单位、28所大学、84所中小学、104所幼儿园及27个其他性质的机构。在高新技术产业的发展和科研院所及高校的支撑下，徐汇区成为上海市国家科技创新中心重要承载区之一，区域内各功能社区具有“科创承载”的典型性，以及“产城融合”的迫切性。依托徐汇区虹梅街道及漕泾河开发区的支持，本研究运用分层整群抽样的方法，将区域内功能社区根据产业性质分类为科技创新类、贸易/运营类、金融管理类、互联网电子信息类、工程制作类等，再在各类企事业单位中随机抽取调查对象作为样本进行问卷调查。

1.3 统计学方法 在进行数据清理核查后，采用SPSS 20.0软件对所获数据进行统计检验。计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验，计量资料以（±s）表示，影响因素分析采用多因素Logistic回归分析。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 人口学特征 本次调查共发放问卷1 500份，共回收有效问卷1 487份，有效回收率为99.13%。其中，男752人（50.57%）、女735人（49.43%），本科／大专学历者818人（55.01%），1 096人（73.71%）有城镇职工基本医疗保险，659人（44.31%）额外购买了商业医疗保险，见表1。

表1 1 487例功能社区在职人员的人口学特征Table 1 Demographic characteristics of 1 487 employees in functional communities

2.2 健康状况与健康危险因素 1 487人中，688人（46.27%）自我感觉健康状况良好；821人（55.21%）有过失眠（经常失眠+偶尔失眠）的情况；331人（22.26%）觉得来自生活/工作/学习的压力较大；257人（17.28%）存在既饮酒又吸烟的情况；254人（17.08%）一日三餐不规律，235人（15.80%）有时会因心情好/不好而不断地吃；在体育锻炼方面，990人（66.58%）偶尔参加体育锻炼。

2.3 客观卫生服务需求情况 本次调查人群的慢性病患病率为5.98%（89/1 487），其中28人（31.46%）患有高血压，7人（7.87%）患有糖尿病，6人（6.74%）患有慢性鼻炎。两周患病率为5.92%（88/1 487），其中56人（63.64%）为两周内突发的急性疾病，32人（36.36%）为慢性病延续到两周内；两周患病持续时间（5.4±3.1）d，两周患病休工/休学时间（1.2±1.9）d，两周患病卧床时间（1.0±1.7）d。

2.4 主观卫生服务需求情况 在功能社区人群健康服务主观需求调查中，问卷设置了16项选5项的健康服务内容主观需求多选题，结果按照降序排列前5项分别为常见疾病处理、健康管理、健康体检、健康咨询、心理咨询，见表2。

表2 1 487例功能社区在职人员健康服务主观需求情况Table 2 Subjective demand for health services of 1 487 employees in functional communities

为分析调查对象的健康服务主观需求，本研究对最主要的5项健康服务进行了分析，由于在人口学调查中，参加医保情况，按有医保和无医保进行二次分类，只有5.65%的调查对象无医保，故未纳入影响因素的分析。慢性病患者具有健康服务的客观需求，故不纳入主观需求分析。结果显示：不同性别调查对象健康体检需求选择率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；不同年龄调查对象常见疾病处理、健康体检、健康咨询、心理咨询需求选择率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；不同文化程度调查对象常见疾病处理、健康体检、健康咨询、心理咨询需求选择率比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

调查对象针对不同服务项目的支付意愿分别为：（1）愿意全额支付的服务项目前4位依次是：常见疾病处理（661人，44.45%）、健康管理（169人，11.37%）、健康体检（167人，11.23%）、中医特色服务（153人，10.29%）。（2）愿意部分支付的服务内容前4位依次是：心理咨询（173人，11.63%）、健康体检（171人，11.50%）、健康管理（157人，10.56%）、中医特色服务（156人，10.49%）。（3）希望无偿得到的服务内容前4位依次是：健康咨询（250人，16.81%）、转诊指引（147人，9.89%）、运动指导（136人，9.15%）、上级医院就诊预约（126人，8.47%）。

本次调查人群的家庭医生签约服务知晓率为57.03%（848/1 487），639人（42.97%）不知道家庭医生签约服务，680人（45.73%）愿意与家庭医生签约，546人（36.7%）有健康管理服务的需求，923人（62.1%）首选的服务提供渠道是通过微信/健康类 APP 等手机客户端与医生互动。以家庭医生签约意愿为因变量，以性别、年龄、文化程度、参加医保情况、自我感觉健康状况、两周内是否患病、是否患有慢性病为自变量（赋值情况见表4），构建多因素Logistic回归分析模型。结果显示：性别、年龄、文化程度、自我感觉健康状况、慢性病患病情况是家庭医生签约意愿的影响因素（P＜0.05），见表5。

目前热回收的方法主要有：全热交换器、转轮热回收、热管热回收。全热交换器和转轮热回收效率均很高，便于送、排风系统的布置，但会造成排风对新风的交叉污染，特别对于医院空调系统，对新风的交叉污染是不容许的，因此这两种热回收方式无法使用。

表3 不同人口学特征功能社区在职人员健康服务主观需求的比较〔n（%）〕Table 3 Comparison of subjective needs for health services of employees in functional communities with different demographic characteristics

表4 功能社区人群家庭医生签约意愿影响因素分析相关变量及赋值Table 4 Potential associated factors of the intention to contract family doctor services in individuals from functional communities and their assignments

表5 功能社区人群家庭医生签约意愿影响因素的Logistic回归分析Table 5 Logistic regression analysis of factors associated with the intention to contract family doctor services in individuals from functional communities

2.5 卫生服务利用及影响因素 在就诊意愿调查中，患病后想去的卫生机构前3位分别是市级医院（620人，41.69%）、区级医院（404人，27.17%）、门诊部（所）/卫生室/卫生服务站（153人，10.29%）。其中，影响调查对象就诊意愿的主要因素是质量（734人，25.41%）、距离（732人，25.34%）和有可信赖的医生（391人，13.48%）。

卫生服务实际利用情况与就诊意愿基本一致。针对两周内患病88人的卫生服务利用调查中，74 人（84.1%）患病后进行了治疗，14人（15.9%）因感病轻未进行治疗；18人（24.3%）选择市级医院就诊，29人（39.2%）选择区级医院就诊，选择相应机构的原因主要是离家近、质量好和有信赖的医生。在实际就诊满意度方面，15人（20.3%）因等候时间过长对就诊医院不满意，22人（29.7%）因看病手续繁琐对就诊医院不满意。

3 讨论

3.1 开展功能社区人群家庭医生服务的重要性 科创承载型功能社区人群以青年、中年为主，从事的行业以商务楼宇型为主，拥有相似的文化背景，基本医保享有率高，符合王婷等［1］对于功能社区人群“最富有生命力、创造力及生产力”“是医保缴费主力军”的特点判断，具有开展功能社区卫生服务的经济可及性，适于开展健康教育、健康管理等措施。本研究中，功能社区人群健康服务主观需求主要是常见疾病处理、健康管理、健康体检、健康咨询、心理咨询。这与张佳蕾［6］的调查研究中健康服务最感兴趣的主题依次为日常预防保健、中医保健、家庭用药等健康需求略有不同，原因可能是其问卷设计以了解健康宣讲主题为调查目的，在条目选项设计上以健康宣教为主；与刘向红等［7］的调查研究中在职人群社区卫生服务需求研究结果中顺位前两位服务需求内容一致。主观需求差异对比上，不同性别、年龄、文化程度的调查对象的部分需求存在差异。其中因年龄和文化程度存在差异的需求项目数量较多，年龄不同存在需求不同显而易见，不同文化水平者的健康素养不同，同时也能从侧面印证相似文化背景的人群更适宜开展健康干预。针对功能社区人群开展健康保健服务，进行多样化的健康管理和健康教育，对改善该人群健康状况有重要意义。且功能社区人群具备经济可及性、健康同质性和文化背景相似性，也更适宜在功能社区的支持环境下以同伴教育等方式开展一体化的健康干预和个性化的健康管理，其健康产出将更加明显［7］。

根据《上海市家庭医生签约服务规范（2020版）》中规定的服务内容，基本上可以满足功能社区人群常见病处理、健康管理等基本医疗与基本公共卫生服务的需求。另一方面，功能社区人群卫生服务需求相比生活社区重点人群（老年人等）有不同的维度，需要家庭医生团队制定更具针对性的服务项目与计划以应对功能社区人群可能存在的新型职业病、情绪病及亚健康状态［8-9］。功能社区人群多维的健康服务需求对家庭医生服务提出了新的挑战，进一步丰富了家庭医生服务项目内容，促进家庭医生服务能力不断完善，一定程度上增加家庭医生团队收入。同时，在深化医改的大背景下将家庭医生服务延伸至功能社区对于落实“保基本、强基层、建机制”和建设分级诊疗制度也有重要的现实意义。

3.2 不同类型功能社区人群卫生服务需求差异 与生产型功能社区人群健康状况相比，本研究调查的科创承载型功能社区人群健康状况较好，两类功能社区人群卫生服务需求存在差异。在刘兴娣［10］的功能社区卫生服务调查中，两周患病率、慢性病患病率、失眠比例分别为21.5%、46.8%和39.1%，卫生服务需求以职业卫生服务、预防保健服务及医疗服务为主；而本研究结果中，两周患病率（5.92%）、慢性病患病率（5.98%）处于低水平，存在失眠情况（55.21%）的比例较之高16.1%。差异的产生可能与调查对象的选取有关：本研究调查对象以年轻化的商业楼宇型白领为主，主要有睡眠、饮食、锻炼、吸烟饮酒等健康危险因素及心理压力问题，造成亚健康状态及新型职业病的出现；而刘兴娣［10］所调查的功能社区中75.2%为生产型企业，其中64.6%为污染性生产企业，工作场所空气、空间、粉尘、噪声等职业危险因素高。针对不同需求，不同类型的功能社区应开展差异化的健康服务项目［11］。

高教功能社区人群健康服务需求主要为健康管理与健康教育。倪小玲等［12］在高教功能社区人群健康管理模式的研究中，对不同健康需求的人群提供多样化的卫生服务，并利用新媒体进行一体化健康管理，在健康产出、社会效益、经济效益方面有较好的结果。高教功能社区与科创承载型功能社区部分职能重叠，人员构成相似性高，其健康管理的优秀经验可供科创承载型功能社区参考。

3.3 功能社区家庭医生服务路径探索

3.3.1 明确覆盖人群与服务内容 现有的家庭医生服务供给能力在覆盖辖区内常住居民的前提下，很难完全覆盖所有功能社区人群。通过与社区卫生服务机构相关工作人员的访谈可知，目前社区卫生服务中心医疗服务能力和人员数量有限，且人员认同感低，家庭医生的拓展服务很难一步到位。为了提高人群覆盖精准性和卫生服务针对性，可以通过识别功能社区人群健康的重点人群和优先解决的健康问题，设计针对性的诊疗服务、健康管理与健康促进项目。结合问卷调查结果及需方代表访谈结果，考虑人群实际需求状况与意愿情况，建议优先覆盖功能社区女性职工、慢性病患者、职业健康风险高的重点人群和高危人群，并分阶段有序覆盖功能社区全人群。优先覆盖的功能社区人群同时可以起到“同伴教育”的宣传作用，有利于功能社区家庭医生服务的全面推开。在服务内容方面，家庭医生应该在提供规定的服务项目（如常见疾病处理、健康体检、慢性病管理与健康管理、电子档案、分级诊疗等基本服务项目）之外，提高服务主动性，拓展符合区域特色的健康服务（如白领人群特色服务项目、职业女性服务项目和个性化健康管理服务），丰富签约服务内容，以满足功能社区人群多样化的服务需求。

3.3.2 丰富供给方式 功能社区家庭医生服务主要由辖区内社区卫生服务机构覆盖提供，面向固定且集中的服务对象，明确家庭医生为功能社区人群签约服务的第一责任人和其他服务转介（采购）人。为优化卫生资源，丰富服务供给，满足功能人群不同层次的健康需求，应以属地社区卫生服务机构覆盖为主，鼓励社会办基层医疗卫生机构（包括功能社区内设医疗机构、私立诊所和外资医院等）对接辖区内的社区卫生服务平台，采取公私合作方式开展适宜的签约服务。功能社区内部的医务室和门诊部等内设医疗机构可以在社区卫生服务机构的指导下，协助家庭医生团队负责基本医疗服务和基本公共卫生服务；社会办医疗健康公司可以作为家庭医生基础卫生服务的错位补充，针对功能社区人群高层次、高水平和个性化的需求，提供家庭医生规定服务项目以外的服务，如戒烟戒酒指导、睡眠指导、减重减肥指导、口腔护理、皮肤护理、心理咨询与疏导等精准型健康服务。

需方代表在访谈中表示，功能社区亚健康问题突出，但人口呈钟摆式流动特点，朝夕差异明显，需求时间不一致，可允许接受服务的时间短，且园区内提供服务的场所较难达到卫生监督部门要求的服务软硬件条件，同时服务地点距离远近也影响服务人群的拓展服务。因此，针对科创承载型功能社区人群的特点及其健康保健、健康教育为主的需求特性，可在健康档案的基础上建立区域互联互通的信息化管理体系，充分利用人群更愿意接受的“互联网+”医疗模式提供线上的医疗服务、健康管理与教育，一定程度上避免功能社区服务在时间与空间上可能存在的矛盾，提高患者满意度。另一方面，也可以在一定程度上减轻家庭医生工作压力。

3.3.3 优化筹资来源 基于功能社区人群需求的多维性和支付意愿的复杂性，需要综合考虑高匹配性的功能社区家庭医生签约服务筹资来源和支付方式。由辖区社区卫生服务机构覆盖的家庭医生基本服务项目，根据签约人数按年收取签约服务费，由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约功能社区人员付费等分担，依据辖区内签约服务费标准“按人头收费”“按签约服务绩效分配”；职业病防治服务项目由财政支持或功能社区自行采购的职业卫生经费支持；白领人群特色服务项目、职业女性服务项目和个性化健康管理服务项目等由商业保险覆盖、企业自行采购或个人自费等形式收取费用。由内设医疗机构协助提供的基本医疗服务项目和基本公共服务项目，家庭医生团队需要根据服务数量和质量支付其一定费用；由社会办医疗健康机构提供的家庭医生错位补充服务，可按照一定标准以年度打包的签约形式向企业收取服务费，一方面引入市场竞争优化卫生资源配置，另一方面减轻政府财政压力。

3.3.4 明确政府责任，加强统筹协调 政策支持、筹资来源与分配、组织管理及监督考核是推进功能社区健康服务的重要因素。推进功能社区健康服务首先要明确政府责任，加强统筹协调，卫生健康行政部门承担协调与管理工作，为功能社区健康服务发展提供有力的政策保障。其次，建立长效稳定的经费保障机制，尽快建立与功能社区健康服务发展相适应的投入政策和筹资机制，建立“费随人走”的补偿机制。在组织管理方面，逐步形成“党建引领、工会协调、街道支持、企业参与”的工作机制，加强与营商环境建设措施的联动，进一步发展“产城融合”。同时，加强人才队伍建设，着力提升功能社区健康管理能力和水平，建立功能社区健康服务相关的考核指标体系以便与服务提供者的薪酬增量挂钩；并建立服务反馈渠道，监控服务提供方的服务资质与质量。

3.4 本研究的不足 本研究基于功能社区人群健康情况与主客观需求出发，在问卷设计和结果中不涉及需求满足分析，因此没有考虑人群可支配收入对于支付意愿的影响；结果分析只涉及与功能社区人群健康服务需求相关的问题，未对问卷结果全面展开。另外，上海市家庭医生签约服务发展在全国范围内处于领先地位，但中西部地区基层卫生发展与之差距较大，以上海功能社区家庭医生服务为示范案例在全国范围内推广可能存在一定难度。

作者贡献：梅立辰、汤真清、何江江负责文章的构思和设计；章悦负责项目的组织实施与管理；钟姮、汪澜、徐蔚琦负责问卷收集与数据统计；梅立辰负责结果分析与论文撰写；俞双燕、何江江负责审核和监督管理。

本文无利益冲突。