积极筛查，全面评估，分级诊治糖尿病足——糖尿病足的筛查要点和诊疗策略探讨

王爱红，肇炜博

糖尿病足（diabetic foot，DF）指糖尿病患者踝关节远端皮肤和深层组织（包括肌肉和骨）的破坏，常合并感染和下肢动脉闭塞［1］。DF是导致糖尿病患者残疾、病死的主要原因之一，其复发率和医疗费用均较高，在全球对患者和社会造成沉重负担的疾病中位列第十［2］。糖尿病足溃疡（diabetic foot ulcer，DFU）是DF最常见的表现，也是造成糖尿病患者截肢的重要原因之一［3］。在全球，每分钟就有3例糖尿病患者因足溃疡而截肢或截趾［4］。但目前临床和基础研究中，DF受到的关注相对有限，部分基层医院中诊疗技术和理念均比较落后，临床诊治中存在筛查评估不到位、治疗不规范的问题［5］。本文强调针对DF高危患者进行积极筛查，及早干预；对DF患者应全面评估，探索多学科分级诊治及疫情常态化下DF管理的新模式。

1 积极筛查，预防为先

1.1 高危足筛查的重点 导致DFU的危险因素是高危足筛查的重点内容，其中男性、吸烟史、低收入和低教育程度、糖尿病病程＞10年、既往截肢或截趾史、肥胖、脂代谢紊乱、肾脏疾病和视网膜病变等属于整体危险因素［1，6］；糖尿病周围神经病变、周围血管病变和足部畸形属于局部危险因素，同样是糖尿病患者早期高危足筛查的重点［1］。

高危足患者的足部检查包括皮肤检查、血管检查、神经评估（包括10 g尼龙丝触觉和针刺觉、振动觉、踝反射测定）及骨骼检查［1］。高危足患者筛查流程见图1。无论是神经评估还是血管检查，均应按照《中国糖尿病足防治指南（2019版）（Ⅰ）》［1］进行。DFU合并下肢动脉病变（LEAD）是导致截肢的重要原因之一。通过询问患者的病史、临床症状和体征，以及各项检查，大多可以明确是否存在LEAD。足部动脉搏动异常和足部皮肤发凉对DFU患者合并LEAD的诊断价值较大，先后出现皮肤萎缩和皮肤发凉可提高DFU患者LEAD的诊断率，而同时出现毛发缺失和皮肤萎缩则有助于排除LEAD［7］。有研究者前期建立了DF高危患者的筛查路径，对北京市11家医疗机构的3 758例糖尿病患者行足部筛查，通过病史采集初筛出至少存在1项DFU危险因素的患者后再进行细筛，结果发现在满足粗筛指标的糖尿病患者中47.1%发生足部病变［8-9］，性别、糖尿病病程、高脂血症和慢性肾脏病是糖尿病患者发生足部病变和高危足的危险因素［9］。该筛查路径既保证了高危足筛查的特异性，又节省了人力和时间成本，适合基层医院高危足筛查工作的开展。

图1 高危足患者筛查流程Figure 1 Screening process for high risk foot patients

对DF高危患者需要增加检查频率。2020年美国糖尿病学会发布的指南强调对有感觉丧失、溃疡或截趾的糖尿病患者每次就诊时应检查双足，推荐等级由C级调整为B级［10］。虽然目前暂无足够的研究证实高频率检查能够阻止DF的发生，但通过增加检查频率可以及早发现DFU，在避免及延缓DF发生方面具有关键作用。2019年，国际糖尿病足工作组（IWGDF）发布的DFU防治指南中对DF高危患者的风险分级、足部检查频率等问题进行了总结：对于无感觉神经和周围血管病变的患者，其IWGDF风险为0级（极低危），建议每年检查1次，以明确其足部溃疡的风险是否增加；对于存在感觉神经病变或周围血管病变的患者，其IWGDF风险为1级（低危），建议每6～12个月检查1次；对于同时存在感觉神经病变和周围血管病变的患者，以及存在足部畸形合并感觉神经或周围血管病变的患者，其IWGDF风险为2级（中危），建议每3～6个月检查1次；对于存在感觉神经病变或周围血管病变，且同时存在足溃疡病史、下肢截肢史或晚期肾脏疾病中的任何一项者，其IWGDF风险为3级（高危），建议每1～3个月检查1次［11-12］。随着时间变化，糖尿病患者高危足的风险会不断改变，IWGDF推荐的足部筛查和检查频率有助于指导患者根据自身风险状况而调整筛查频率。在社会层面上，组织DF高危患者的筛查存在难度较大、成本较高的问题，但在个人层面上，其具有筛查时间较短、接受度较高等特点，因此强烈建议在患者中推广这类筛查。

1.2 高危足患者的健康宣教 预防DFU的关键是教育患者及其家属并指导其正确实施。无论是IWGDF指南［11］，还是中国糖尿病足防治指南［1］，均明确指出了针对DF高危患者的健康宣教内容，包括避免穿不合适的鞋袜、正确的洗脚方法、专业化处理胼胝及修甲等。IWGDF发布的DFU防治指南中更新了DF高危患者的风险分级，为DFU患者制定个体化的预防措施奠定了基础［11-12］。

中国糖尿病足防治指南和IWGDF指南均指出，高机械应力及外部物理创伤均可能导致足部溃疡［1，11］。指导并培养存在DFU风险的患者进行足部自我护理是可行的，对于IWGDF风险为1～3级的DFU患者，降低外来物体直接损伤足部皮肤的风险至关重要。在室内和室外活动时均应保护足部，避免赤足或仅穿薄袜或薄底拖鞋行走。同时，存在DFU风险的患者还应每天检查足部皮肤表面是否存在破溃、鞋子内部是否存在可能损伤皮肤的物体（如石子）；修剪趾甲时应保持甲缘水平；每次洗脚后应仔细擦干足趾间皮肤；使用保湿乳膏防治皮肤干燥；避免自行去除或使用化学试剂去除胼胝。

此外，IWGDF指南推荐各级医疗机构为DFU患者提供常规化、个体化的足部护理教育［11］。常规化足部护理教育是预防DFU的重要组成部分，强调通过一对一指导、病友集中学习讨论、观看教育视频、发放宣传册以及采用手机APP的远程教育方式为患者提供足部护理指导，改善患者足部护理行为，并提高患者发现足部问题后及时寻求专业帮助的意识［12］。健康素养、教育文化背景、性别差异等因素均会影响DFU患者常规化教育的效果。

2 全面评估，分级诊治

在我国，DFU的年发病率为8.1%，年复发率为31.6%，大截肢率为2.14%，年死亡率可达14.4%［1］。因此，要充分认识DFU的严重性、病变的复杂性以及临床治疗的困难性，树立全面评估、分级诊治的理念。

2.1 DF的全面评估 对于DFU患者的评估是成功治疗的第1步，评估需要全面且精准。全面评估包括全身状况评估及足部局部评估。多数DFU患者年龄较大、合并症较多、营养状况较差，常存在贫血与低蛋白血症。糖尿病合并肾病患者出现足溃疡时，其肾小球滤过率与足溃疡不愈合、大截肢和死亡的风险呈负相关［13］。尤为需要关注的是，心脏疾病在DFU患者1年内死亡的占比超过60%［14］，是导致DFU患者死亡的最主要原因。此外，超过30%的DFU患者存在焦虑和抑郁症状［15］，抑郁状态可显著增加糖尿病患者足溃疡的发生风险，且与溃疡复发具有显著相关性。因此，对于DFU患者的全身评估需包括全身营养状况、心脏、肾脏和心理等多个方面。对足溃疡的局部评估主要包括患足血供、足溃疡的大小和深度，以及是否合并感染等［16］，其中对溃疡愈合影响最重要的因素是感染及血供，需要特别关注。DFU的精准评估，首先是按照DFU发生的病因和性质对溃疡进行分类，然后对其进行分级和分期，最终根据溃疡分级和分期的结果选择合适的治疗方案。

临床上评估DFU的感染严重程度常采用IWGDF/美国感染协会（IDSA）感染分级系统。IWGDF/IDSA感染分级系统按DF感染的严重程度分为4个等级：对于无全身或局部感染的症状和体征，考虑为未感染（PEDIS 1级）；若存在2种或2种以上的炎症表现（如出现局部红肿或硬结、红斑延伸大于创面周围0.5 cm、局部触痛或疼痛、局部发热、脓性分泌物），且除外了创伤、骨折、血栓形成、急性神经性骨关节病和痛风等可能导致皮肤炎性反应的其他原因，则考虑为感染，其中，若感染仅累及皮肤和皮下组织，未累及深层组织，溃疡周围皮肤炎症范围≤2 cm，无感染的全身中毒症状，为轻度感染（PEDIS 2级）；若感染累及皮肤和皮下深层组织（如肌腱、肌肉、关节和骨），溃疡周围皮肤炎症范围＞2 cm，无感染的全身中毒症状，则为中度感染（PEDIS 3级）；若患者存在中度感染和全身炎症反应综合征（SIRS），存在下列2种或2种以上表现：（1）体温＞38 ℃或＜36 ℃、（2）心率＞90次/min、（3）呼吸频率＞20次/min或二氧化碳分压（PaCO2）＜32 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）、（4）白细胞计数＞12×109/L或＜4×109/L或不成熟白细胞≥ 10%则为重度感染（PEDIS 4级）［17-18］。IWGDF/IDSA感染分级系统对DFU患者是否需要住院治疗具有较强的预测性，同时还可以用于预测轻度或重度截肢的风险［19］。

彻底的创面清创引流是DFU抗感染治疗有效的基础［11］。定期彻底清除溃疡局部的感染坏死组织可有效促进组织深部脓性分泌物的排出、促使慢性创口转化为亚急性或急性创口，从而加速溃疡创面和深部组织的愈合［16］。需要注意的是，虽然合理的清创频率是创面愈合的独立影响因素，但对于感染创面的清创时机仍应严格把握，过早或过迟的清创治疗均不利于溃疡创面的恢复：若存在干性坏疽，可在干性坏疽与周围正常组织分界清楚时进行清创；如果创面处存在湿性坏疽，则应及时切开引流以减轻创面压力；若DFU合并下肢血管病变，应在恢复下肢血运后再清创，以避免更大范围的组织坏死；而对于存在气性坏疽或脓肿的患足，则应立即给予相应的外科治疗［16］。在系统创面治疗6周内仍然不能愈合的DFU，则应考虑进行血管成像检查和血运重建治疗［20-21］。如果DFU患者的踝部动脉压力＜50 mm Hg、踝肱指数＜0.5、足趾压＜30 mm Hg或经皮氧分压＜25 mm Hg，则必须考虑行紧急外科血运重建治疗［20-22］。

2.2 分级诊疗模式下DFU的规范诊治 DFU的规范诊治强调分级管理［23］。分级诊疗主要基于不同层级的医疗机构的职责：一级医疗机构主要着眼于筛查DFU危险因素；二级医疗机构在DFU筛查的基础上进行合适的干预，如纠正胼胝、嵌甲等足畸形、处置无严重感染和缺血的表浅DFU；三级医疗机构需要包括糖尿病专业的医护人员、血管外科、骨科、创面外科、感染科、影像科、介入科等多学科专业人员的足病团队，承担一、二级医疗机构转诊的患者，可处理合并严重感染、缺血、严重畸形的DFU患者，具有快速介入与综合治疗的能力［24-25］。

DFU转诊的指征识别是对基层医生进行培训的核心内容，及时转诊至三级医疗机构能够避免有保肢希望的DFU患者错过最佳的治疗时机，从而有效降低DFU的截肢率。DFU患者一旦出现患足皮肤颜色快速改变、患足局部红肿疼痛明显加剧、溃疡局部恶化并累及深部骨组织或导致骨髓炎、播散性蜂窝织炎或高热等全身感染症状，则需要紧急转诊至高级医疗机构进一步诊治［8］。

通过多学科综合团队的专业化整体治疗可以提高DFU患者的保肢率［26］。因此，应增加社区和基层医疗机构对多学科协作的足病团队的知晓率；社区足病师和三级医疗机构的足病师应建立共同的医疗网络来关注DFU患者，实现居家随访；对于需要门诊随诊的DFU患者，实行每周或两周1次的内分泌科、血管外科和骨科多学科联合门诊；同时建立起从一级医疗机构到三级医疗机构快速、有效的临床转诊绿色通道［1］。通过DF预防为主、规范诊治和分级管理模式，有望获得良好的社会效益和经济效益。

2.3 疫情常态，模式更新 目前我国新型冠状病毒肺炎防控呈常态化，使本已复杂的DFU诊治更加具有挑战性［27］，特别是DFU感染本身会增加截肢与死亡风险，这就对此特殊形势下DF患者的临床诊治工作提出了新要求。在疫情期间，由中华医学会糖尿病学分会糖尿病足与周围血管病学组发布的《新型冠状病毒肺炎疫情期间糖尿病足患者规范化诊治专家建议》［28］提出了四项原则：（1）首诊排查，及时上报原则；（2）及时就近诊疗、区域协作、互联网+管理；（3）多学科协作诊治原则；（4）加强患者及医护人员防护原则。互联网+模式为远程管理DF带来了可能，在国内外均进行了尝试［29-31］，还为基层医务人员提供专业技能培训；对于病情较轻的患者，可以在专科医师的指导下进行远程居家诊疗；对于伴有严重干性、湿性坏疽或危及生命的感染的DFU患者，可进行术前的远程评估、交流与治疗方案探讨，使DFU的管理得到无缝对接。

近10年来，国内多学科对于DF诊治的指南或专家建议频出，这反映了DFU患者的实际需要和临床医务人员的不断实践，积极、早期筛查高危足，全面评估DFU，分级多学科诊治DFU，做到“在合适的时机给适合的患者以恰当的治疗”，这样才能降低DF的发病率、复发率，提高保肢率，降低死亡率。

作者贡献：王爱红负责论文的构思、设计、撰写、修改和审校，肇炜博负责文献检索、资料整理、论文撰写和修改。

本文无利益冲突。