流动人口基本公共卫生服务代际差异分析

□文/张 晶 李昀东

（广东省社会科学院 广东·广州）

［提要］ 本文利用全国流动人口动态监测调查数据，对不同代际流动人口的基本公共卫生服务利用进行分析，结果可以发现：不同代际流动人口基本公共卫生服务利用的种类侧重有所差别，接受渠道两极分化，且利用率各不相同。在≤20 岁年龄组的人群中是否建档的影响因素与个人因素关系较弱，社会经济因素和流动因素与各个年龄段的流动人口关系较强。

一、引言

根据国家卫健委发布的《中国流动人口发展报告2018》显示，全国流动人口总数从1982 年的700 万人现已增长到2017年的2.44 亿人，流动人口数占比不断上升，截至2017 年全国流动人口数约占全国总人口数的18%。庞大的流动人口规模需要更为精准的公共服务与之匹配，流动人口是一个特殊群体，正值年富力强和生育旺盛期，流动性大，多数居住和工作条件差，对避孕节育、妇儿保健、计划免疫、传染病防治等健康服务需求较高，这就对基本公共卫生服务提出了进一步的要求。近年来，随着越来越多的流动人口举家迁移进入城市，人口市民化、城镇化的趋势不断增大，对在流入地获得健康服务的需求也有了明显增加。《“健康中国2030”规划纲要》则要求进一步强调做好流动人口基本公共卫生计生服务均等化工作，均等化不仅意味着要对不同区域的流动人口提供同样高质量的基本公共卫生服务服务，还意味着要对不同人群采取不同的服务，以求达到对各个区域、各个群体、各个年龄段的流动人口基本公共服务的精确化。要使得公共服务能够普惠的、精准的为流动人口群体进行服务，就要了解不同代际之间的差异与需求，使得服务与需求相匹配。本文就流动人口基本公共卫生服务利用的代际差异及影响因素进行分析，为流动人口基本公共卫生服务利用问题进行探索，为基本公共卫生服务进一步优化提供数据支持。

二、文献回顾

基本公共卫生服务是指由疾病预防控制机构、城市社区卫生服务中心、乡镇卫生院等城乡基本医疗卫生机构向全体居民提供，是公益性的公共卫生干预措施，主要起疾病预防控制作用。目前，关于基本公共卫生服务的问题，首先集中在公共卫生资源均等化的数据研究和与政府、市场对卫生资源配置的机制研究上，通过城乡对比和区域比较对各个省份、地区上的卫生资源均衡性进行研究，就政策和市场的作用进行分析。其次集中在社会保障问题的研究，就社会保障与卫生资源之间关系以及不同保障人群的资源利用进行了探究。

单纯的基本公共卫生服务利用的研究并不多见，早期主要集中在满意度、绩效和质量评估的研究，此类研究主要以服务单位和服务社区为主体进行各个维度的评估。如，李芳健等人就广州市某区12 家社区卫生服务机构满意度进行的调查分析；杨光对省际间基本公共服务供给均等化的绩效评价。这些研究关注到了服务的提供单位和机构，但是并没有关注到服务者本身。近年来，研究重点逐渐开始以接受服务的群体为研究对象，以需求方的需求意愿为主体。温秀芹、王晓蓉、宋月萍等人分别以老年人群，妇女儿童和慢性病患者为研究主体，对其基本公共卫生服务利用进行了探索，让我们了解到不同人群对于基本公共卫生服务利用的差异性及不同的影响因素对其作用。而流动人口作为基本公共服务的难点和重点，其公共卫生服务利用需求随其流动而产生不确定性，这种不确定性不只来源于地区间、城乡间的差异，而且来自于从代际角度日益分化的流动人口群体。已有研究以流动人口的不同群体对基本公共卫生资源进行研究。郭静等人以整个流动人口群体为研究对象，就基本公共卫生服务的可及性和利用进行了研究；唐丹、严琼等人研究了流动老年和青年流动人口的基本公共卫生服务利用情况；也有学者就不同地区和户籍的流动人口为主体进行了研究分析。虽然已经有部分对不同群体、地区流动人口的研究，但是国内对于流动人口代际之间对于基本公共卫生服务利用的差异性研究较少，而代际分化是流动人口群体日益分化的一个主要面向，也是在全球化大背景下人口迁移与流动研究的一个重要维度。本文希望通过对流动人口群体内部的代际差异所导致的对基本公共卫生服务利用的分化与差异进行研究，并对其影响因素进行探索。

三、研究对象与方法

（一）资料来源。采用2014 年全国流动人口卫生计生动态监测调查数据。目标总体为全国31 个省（区、市）和新疆生产建设兵团，在调查前一个月前来本地居住、非本区（县、市）户籍且2014 年5 月年龄在15～59 岁的流入人口，军人和学生不属于本次调查对象。采用分层、多阶段、与规模成比例的PPS 方法进行抽样。本研究中所采用的数据来自于动态监测调查的个人问卷（A），问卷主要包括五项内容：（1）家庭与人口基本情况；（2）流动与就业特征；（3）基本公共卫生服务；（4）基本医疗服务；（5）婚育情况与计划生育服务管理。

（二）调查方法。由调查员直接访问被调查对象，填写个人问卷。问卷由国家卫生计生委统一印制下发。调查内容由各监测点通过流动人口卫生计生动态监测系统在线、离线录入上报。通过调查员自查、调查指导员负责审核、逻辑校验、电话回访等方式进行质量校核。

（三）统计分析。利用stata13.0 进行统计分析，采用频数、百分比进行统计描述，流动人口基本公共卫生服务利用的影响因素采用二元logistic 回归分析。

四、代际比较

（一）不同代际流动人口基本公共卫生服务利用情况。从表1 可知，在总体流动人口人群，建立健康档案的比例为22.99%，在＞40 岁年龄组的流动人口建立健康档案的比例最高，为24.01%。在各项基本公共卫生服务中接受艾滋病防治、生殖与避孕和营养健康知识的比例最高。在总体流动人口中，接受艾滋病防治服务的占比为44.81%，接受生殖与避孕服务的占比为52.63%；在≤20 岁年龄组中，这个比例分别为41.92%、31.41%和38.05%；在20 岁＜年龄≤40 岁年龄组中，比例为45.96%、55.91%和41.41%；在＞40 岁年龄组中，比例分别为42.53%、50.67%和37.99%。在总体人群中，接受生殖与避孕服务的比例最高；在≤20 岁年龄组中人群中，接受艾滋病防治服务的比例最高；在20 岁＜年龄≤40 岁年龄组和年龄＞40 岁年龄组中人群中，接受生殖与避孕服务的比例最高，且差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表 1）

表1 不同代际流动人口基本公共卫生服务利用情况一览表

（二）不同代际流动人口接受健康教育地点。从表2 可知，在总体流动人口人群，在本地/村居委会、本地计生机构和本地卫生机构接受健康教育的比例最高，分别为71.18%、57.51%和42.41%；在≤20 岁年龄组中，这个比例分别为64.97%、46.87%和39.61%；在20 岁＜年龄≤40 岁年龄组中，比例为70.89%、57.76%和41.97%；在＞40 岁年龄组中，比例分别为73.13%、58.89%和44.12%。在总体人群中和各个年龄段中，在在本地/村居委会中接受健康教育的比例最高，且差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表 2）

表2 不同代际流动人口接受健康教育地点一览表

（三）不同代际流动人口接受健康教育方式。从表3 可知，在总体流动人口人群，健康知识讲座、广播/电视节目和宣传栏的教育方式比例最高，分别为53.43%、66.78%和83.01%；在≤20 岁年龄组中，这个比例分别为52.96%、67.49%和81.44%；在20 岁＜年龄≤40 岁年龄组中，比例为 53.29%、66.28%和83.11%；在＞40 岁年龄组中，比例分别为53.88%、67.98%和83.03%。在网上咨询和手机短信/微信这样的新型健康教育方式方面，≤20 岁年龄组的人群利用率高于20 岁＜年龄≤40 岁年龄组和＞40 岁年龄组。在总体人群中和各个年龄段中，除了健康知识讲座，其他接受方式差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表 3）

表3 不同代际流动人口接受健康教育方式一览表

五、不同代际流动人口是否建档主要影响因素回归分析

（一）因变量。流动人口是基本公共卫生服务普及化和均等化所要面向的重点对象，同时也是各类档案建设所要关注的难点人群，他们的健康档案建档工作不容忽视。健康档案既是推进公共卫生体制改革的基础平台，也是健全社区卫生服务体系的重要依据，因此我们选择因变量采用原问卷中的问题：“您在本地居住的社区建立居民健康档案了吗？”而得到。本文将“没建，没听说过”和“没建，但听说过”选项合并设置为“没有建立健康档案”；将原问卷中的“已经建立”设为“已经建立健康档案”类。由于原问卷中的“不清楚”选项未能提供足够的有用信息，因此将回答了此项的个案予以删除。

（二）自变量。本文的自变量分为个人因素、社会经济因素、流动因素三个维度进行分析。在个人因素中，考察性别、婚姻状况（将初婚、再婚、离婚、丧偶合并为已婚）、户口类型（将农业、农业转居民合并为农业户口，将非农业、非农业转居民合并为非农业户口、教育状况（将为上过小学、小学学历合并为小学及以下，将大学专科、大学本科和研究生学历合并为大专及以上）、民族（将汉族外其他民族合并为少数民族）变量；在社会经济因素中，考察全家月支出对数、全家月收入对数、就业身份、就业单位性质变量（将土地承包者、个体工商户、私营企业合并为“个体户”，将机关/事业单位、国有及国有控股企业、集体企业合并为“国有单位”，将港澳台企业、日/韩企业、欧美企业、其他合并为“港澳台外企”）；在流动因素中考察流动区域、流动经济带、流动时间（单位：年）、流动范围变量。

（三）回归结果。从表4 可知，在总体流动人口人群中，健康档案的建立与性别、婚姻状况、教育状况、全家月支出、就业身份、就业单位性质、流动区域、流动经济带、流动范围变量在0.001 水平上显著，户口类型、民族变量分别在0.01 和0.05 水平上显著，全家月收入和流动时间变量不显著；在≤20 岁年龄组中，就业单位性质和流动区域变量在0.001 水平上显著，流动时间和流动范围变量在0.01 水平上显著，教育状况变量在0.05 水平上显著，就业身份变量在0.1 水平上显著，其他变量不显著；在20 岁＜年龄≤40 岁年龄组中，性别、婚姻状况、教育状况、就业身份、就业单位性质、流动区域、流动经济带、流动范围变量在0.001 水平上显著，户口类型、全家月支出变量分别在0.01 水平上显著，民族、全家月收入和流动时间变量不显著；在20 岁＜年龄≤40 岁年龄组中，性别、教育状况、就业身份、就业单位性质、流动区域、流动经济带、流动范围变量在0.001 水平上显著，民族和流动时间变量分别在0.05 水平上显著，全家月收入变量在0.1 水平上显著，婚姻状况和户口类型变量不显著。（表4）

表4 不同代际流动人口是否建档的主要影响因素logistic 回归表

六、结论与讨论

近几年，随着城镇化、市民化的不断推进，流动人口总人数开始呈现下降的趋势，2017 年流动人口的总量相比于2015 年减少了853 万人。随着流动人口总人数不断的下降，是否会出现一个较为稳定的人口总量暂未可知。但是，流动人口内部的日益分化已经是一个不争的事实，在健康中国的大背景下，探索不同的流动人口群体对基本公共卫生服务的利用情况已经成为一个重要的议题。本文通过对不同代际的流动人口进行比较，希望对基本公共卫生服务的能力进一步提高提供数据和政策建议。

（一）结论

1、流动人口健康档案的建档率低。国家卫生部2009 年启动全民健康档案计划。计划要求2009 年底，中国农村居民健康档案试点建档率达到5%，城市地区居民健康档案建档率达到30%；到2011 年，农村达到30%，城市达到50%。但是通过数据可以看出，在总体流动人口人群，建立健康档案的建档率为22.99%，在≤20 岁年龄组、20 岁＜年龄≤40 岁年龄组和＞40 岁年龄组中的流动人口得健康档案建档率分别为19.62%、22.86%和24.01%，都低于卫生部的要求。

2、不同代际流动人口对不同基本公共卫生服务的利用率不同。不同的基本公共卫生服务，提供了不同的医疗卫生知识。从数据可以看出，在各项基本公共卫生服务中，艾滋病防治、生殖与避孕和营养健康知识三种服务的利用率最高，但是精神障碍防治、职业病防治、慢性病防治和结核病防治服务的利用率较低。其中，精神障碍防治服务的利用率最低，在各个年龄段人群中的利用率都未超过13%。在各个年龄组人群的比较中，≤20 岁年龄组人群的各项基本公共卫生服务的利用率基本都低于其他两个年龄组。

3、基本公共卫生服务接受地点本地化和接受方式的代际化。流动人口在什么地点，以何种方式接受基本公共卫生服务，体现了他们接受渠道的倾向。根据文中数据可知，流动对于基本公共卫生服务的接受地点还是集中在本地村/居委会、本地计生机构、本地卫生机构和现工作场所等流入地的机构和社群，而流动人口对于户籍地各机构提供的基本公共卫生服务利用不足。在基本公共卫生服务的接受方式方面，集中在宣传栏、健康知识讲座、广播/电视节目等传统方式。在网上咨询和手机短信/微信这样的新型利用方式，≤20 岁年龄组的人群利用率高于20 岁＜年龄≤40 岁年龄组和＞40 岁年龄组，＞40 岁年龄组对新型方式的服务利用率最低。

4、不同代际流动人口是否建档的主要影响因素不同。相比于20 岁＜年龄≤40 岁年龄组和＞40 岁年龄组人群，≤20 岁年龄组的人群是否建档的影响因素与个人因素关系较弱。社会经济因素和流动因素与各个年龄段的流动人口关系较强。

（二）讨论。基本公共卫生服务强调公平、可及，而流动人口因其不确定的流动性、工作居住场所的相对封闭性，成为实现基本公共卫生服务全覆盖的攻坚重点。对基本公共卫生服务的利用的是否充分在很大程度上反映了流动人口自身的健康意识，是对健康问题的重要体现。健康问题不仅直接关系到流动人口劳动参与能力和社会参与能力，而且对其自身的生活质量有重要影响。随着流动人口内部不断地分化，不同代际流动人口对不同基本公共卫生服务的利用率产生了差异，各项基本公共卫生服务的利用率两极分化，利用率较高的基本公共卫生服务还是集中在艾滋病防治、生殖与避孕等传统的服务，而新型的基本公共卫生服务，如精神障碍防治服务则利用率很低。在服务地点和服务方式上，流入地更好地为流动人口提供了公共卫生服务，在网上咨询和手机短信/微信这样的新型教育方式上，表现出越年轻利用率越高的趋势，但是如宣传栏、健康知识讲座、广播/电视节目等传统方式的利用率仍然占比较高。作为基层卫生服务发展的重要内容和标志，在健康档案的建立方面呈现出一种年龄趋势，随着流动人口年龄组年龄的不断提高，建档率在不断提高，但是总体建档率仍然较低，且不同代际流动人口是否建档的主要影响因素不同。

健康是促进人的全面发展的必然要求，完善与创新流动人口和特殊人群管理服务，提供安全有效、方便价廉的公共卫生和基本医疗服务。不同代际的流动人口对基本公共卫生服务的要求不同，选择的接受方式和接受地点也呈现差异化，有关机构和部门要对不同的流动人口群体采用不同的方法提供不同的精准服务，有效地促进健康档案建档率的提高。在落实政策的过程中加大执行力度，进一步优化医疗卫生资源的配置，使得流动人口的经济支持体系、卫生服务体系、社会保险体系的建设联动发展，进一步推动新型城镇化的发展、和谐社会的建设，促进健康中国的实现。