迷你外固定架治疗掌骨多发骨折

申守仁，明新武，李海南，明新月

（滑县骨科医院 手外科，河南 滑县 456485）

手不但是人类重要的劳动工具，而且是人体精细的运动器官。掌骨骨折多为直接暴力所致，常为多发骨折，骨折同时软组织损伤较重，骨折后对工作、生活影响较大，所以选择合适的治疗方法显得尤为重要，如治疗方法不当，会导致患者手部出现功能障碍，影响生活质量[1-2]。为进一步研究其临床疗效，2011年8月-2018年10月我院对44例多发掌骨骨折行闭合复位迷你外固定架固定，获得了满意的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组44例，男32例，女12例；年龄18～60岁,均为闭合性骨折。受伤原因：砸伤19例，车祸伤15例，碾轧伤10例。其中，螺旋形骨折10例，粉碎性骨折6例，横形骨折12例，斜形骨折16例。所有病例排除开放性骨折及病理性骨折，均为新鲜骨折，受伤至入院时间为30 min～7 d。

1.2 手术方法

本组均采用俄罗斯Ilizarov创伤中心的迷你外固定架，它是一个带有空心通道的螺栓，空心通道可以通过螺纹杆，螺栓的尾部带有螺纹，带槽的垫片固定钢针，尾部螺母可以将垫片与钢针固定为一个整体。锁紧螺栓可以将迷你外固定器锁定在螺纹杆需要的位置上。小螺母的作用主要是调整骨折端的牵伸与加压。根据需要，我们可以在外固定器上固定2～6枚钢针。

患者仰卧位，麻醉生效后，患肢常规消毒铺巾，先行手法牵引复位，避开血管、神经、肌腱，在骨折远端确定3个进针点，置入1.5 mm的克氏针，长度以刚穿过骨皮质为宜。同样的方法置入骨折近端3枚1.5 mm克氏针。通过固定针的折弯来纠正骨折端移位方向。骨折复位令助手维持并拧紧迷你架螺母，使整个系统牢固固定。术中拍片骨折对位对线良好。支架本身可以借助螺杆上的螺母沿螺杆移动。为了将钢针固定在微型外固定器的固定组件上，将钢针弯曲成Γ形，弯曲的钢针依次放置在垫圈的凹槽中，并锁紧螺母将其固定在支架上。支架在皮肤上方的高度由克氏针的弯曲角度决定，角度越小，外固定架越靠近皮肤，反之亦然。通常，近端和远端支架的锁紧螺栓孔最好彼此相对垂直，转动连接杆，使远端支架的锁紧螺栓顶住螺杆平槽，然后将近端支架的螺钉顶住螺纹。

典型病例：患者 男，30岁，以砸伤右手疼痛肿胀活动受限1 h为主诉入院。诊断：右手掌骨多发骨折。入院后急诊行闭合复位Ilizarov迷你外固定架固定。术后10周骨折临床愈合。末次随访功能评定为优。

1.3 术后处理

定期进行针道清洁护理，预防针道感染。术后未用抗生素。麻醉过后即可行手指屈伸功能训练，3～4周拍片复查，指导功能训练并记录关节活动情况。术后6～13周骨折愈合后拆除外固定架。外固定架固定期间患者生活可自理。

2 结果

本组患者均获得随访，随访时间为3～18个月，平均12个月。骨折全部临床愈合，针道感染3例，克氏针断裂2例。根据美国手外科协会TAFS（total active flexion scale）评分标准[3]，优：掌指关节及指间关节屈曲度＞220°；良：180°～220°；差：＜180°。手关节功能恢复情况评定：优35例，良4例，差5例。

3 讨论

多发掌骨骨折大多是由直接暴力所致，如果治疗方法得当，则恢复较好，如果治疗方法不当，容易引起畸形愈合等并发症，导致手部功能障碍。手术治疗的重要目的是恢复手的原有功能。因此，顾玉东[4]提出手部骨折的治疗原则：力求解剖复位；轻柔复位和细致处理保护软组织和血供；固定轻便牢固；可早期活动和功能训练。

以往掌骨多发骨折多采用石膏固定保守治疗，手功能恢复效果较差，随着生活质量的提高及人们对于早期恢复工作的迫切要求，更多的患者要求更快地恢复手部功能。目前治疗逐步倾向手术治疗，良好的复位、轻便的固定，再加上早期功能训练，总的目的是尽快恢复手的功能。目前，掌骨骨折的手术治疗固定方式有克氏针、微型记忆环抱器、微型钢板和弹性髓内针等[5]。

闭合性多发掌骨骨折伤情复杂，治疗难度较大。微型钢板术中骨膜剥离较多，破坏骨折端血运，软组织损伤严重，皮肤软组织坏死可能导致内固定外露，且需二次手术取出内固定物，增加患者的经济负担。钢板易出现应力遮挡，拆除后有再骨折的风险。术后遗留手术瘢痕，影响美观，此种手术比创伤本身更具创伤性。微型记忆环抱器价格相对较高，患者难以接受。克氏针不具备加压作用，术后易导致骨折端松动，难以维持骨折断端复位，内固定失效率增加。而弹性髓内固定技术符合现代骨折生物内固定原则，但其抗旋转性能相对较差，缺乏绝对的稳定性，术后需外固定，不能早期功能训练。

图1，2 术前正斜位X线片

图3,4 术后正斜位X线片

图5 术后末次随访功能

随着骨科微创技术的发展，人们对骨折治疗的理念不断提高，对手部功能和美观恢复的要求也逐渐提高，生物接骨术的要求既要使骨折固定牢靠，又需要在骨折复位时充分保留骨折部位软组织的血运[5-6]。迷你外固定架因其创伤小、操作简单、治疗效果良好而日益受到重视。其优点：⑴外固定架结构简单，方便实用，固定可靠，骨折愈合无需二次手术，既减轻了患者的痛苦，又降低了医疗费用；⑵外固定架微创治疗，无需切开复位，在牵引下利用克氏针的折弯来纠正骨折端的移位方向；⑶体积小，重量轻，对患者日常工作影响较小，比如：握笔写字、驾驶车辆及握拍打球等动作；⑷外固定架的加压作用可以提高固定刚度，有利于骨折愈合。可早期功能训练，避免关节僵硬、骨质疏松等并发症[7]。

于仲嘉、Pennig、陈山林、王华柱等[8-11]先后报道过微型外固定架对不稳定性手部骨折的固定作用，他们认为微型外固定架能使手部骨折获得高度的稳定性，可以及早开始功能训练，促进局部血液循环，加速骨折愈合，快速恢复手功能，并发症少，优良率较高；我们利用迷你外固定架治疗多发掌骨骨折，优良率达88.6%，同样取得了良好的临床疗效。

总之，随着骨科技术的不断进步发展，迷你外固定架以其固定牢靠、操作简便、并发症少、疗效可靠的优势在手外科的治疗中发挥着重要作用。但每一个外科器械都不是完美无缺的，外固定架有它的固有缺点：比如针道感染、外固定架螺母易松动、患者会感觉生活不便等，在治疗期间应加强关注[12]。