微型游离骨间背动脉穿支皮瓣修复手指皮肤软组织缺损

刘海棠，叶锦发，谢沛军，欧治平，曾志超，陈宜梁

（东莞黄江医院 手足显微外科，广东 东莞 523750）

随着手工业及建筑业的快速发展，各类机器的广泛使用，使得机器轧伤、刨伤或重物压伤导致的手部损伤逐步增加，其中皮肤软组织缺损伴肌腱、骨质外露或骨质缺损给临床修复带来一定困难，但首先要解决的是皮肤覆盖问题[1]。临床上通常采取腹部带蒂皮瓣、邻指皮瓣、指动脉岛状皮瓣、指背筋膜蒂皮瓣、掌背动脉岛状皮瓣、足部游离皮瓣等方式修复，但均存在一定弊端。2016年12月-2019年8月，我院采用微型游离骨间背动脉穿支皮瓣修复手指皮肤软组织缺损19例，疗果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组19例，男13例，女6例；年龄20～58岁，平均40岁。左手8例，右手11例；致伤原因：挤轧伤6例，切削伤8例，摩擦伤2例，热压伤3例；缺损部位：指背侧10例，指掌侧5例，指侧方4例；损伤指别：拇指2例，示指9例，中指5例，环指3例；合并损伤：合并骨质损伤6例，合并肌腱损伤7例；缺损面积：1.5 cm×2.5 cm～2.5 cm×6.5 cm。本组10例新鲜创面，予以急诊手术修复；6例伤后超过8 h，且创面污染严重，并沾有大量油污、泥沙等污物，经清创、创面止血，行创面细菌培养和药敏试验，并予以创面换药3 d后，见创面无脓性分泌物，予以亚急诊手术修复；3例热压伤创面，均为Ⅳ度烧伤创面，待界线清晰后，予以切痂，并确定创面无感染，予择期手术修复。

1.2 手术方法

受区处理：患者仰卧位，患肢外展于手术台，患侧上臂上段上气压止血带。采用臂丛神经阻滞麻醉成功后（均采取超声引导下麻醉），创面彻底清创，清除污染或失活皮肤软组织，修剪不规则或残留的软组织，对陈旧性创面行扩大清创，对合并有骨折的用钢板或克氏针固定骨折，对合并有肌腱断裂的用肌腱线修复，对有关节韧带损伤的也一并予以修复。再游离出拟用于皮瓣吻接的指固有动脉、神经及指背静脉，并予以标记。制作受区创面样布，本组均采用无菌橡胶指套裁剪。松止血带，再行创面彻底止血，暂用碘伏纱布包扎创面。

皮瓣设计：以肱骨外上髁与尺骨小头桡侧缘之间的连线为皮瓣的轴线，在皮瓣轴线上距肱骨外上髁 (9.6±3.2)cm的位置周围用Doppler血流探测仪探测皮支穿出点并标记，再以穿支点为中心，依样布形状、大小，标记皮瓣所切取的范围；此皮瓣适合修复长条状创面，皮瓣实际切取大小应较创面放大2.0～3.0 mm。

皮瓣切取：患者取仰卧位，臂丛神经阻滞麻醉成功后，予以患肢不完全驱血，并于其上臂上段上气压止血带。依据其解剖学特点，先在皮肤外扪及尺侧腕伸肌与小指伸肌间隙，先切开皮瓣设计线尺侧缘，逐层切开，直达深筋膜浅层，将皮瓣稍向桡侧推移，显露尺侧腕伸肌与小指伸肌间隙，仔细探查皮穿支，多数穿支穿出肌间隙后不直接进入皮内，而是沿深筋膜走行一小段距离后，再发出分支逐渐进入皮内[2]，如实际皮穿支点与多普勒血流探测仪所探测的穿支点有出入，应予以调整皮瓣切取的位置，逐步游离皮瓣，确保穿支进入皮瓣后，再沿肌间隙向深部解剖至所需血管蒂长度，一般不需要切取骨间背动脉主干。术中注意保护皮穿支，操作时动作要轻柔。术中为了便于牵拉皮瓣，可在皮瓣的一角临时缝一丝线拉起皮瓣，再切开皮瓣桡侧缘，向尺侧分离，逐步向血管蒂会师；术中注意保留穿入皮瓣的浅静脉和皮神经并游离至所需要的长度，用细丝线予以标记。皮瓣断蒂前，应在松止血带状况下观察其血运。

皮瓣移植：先将皮瓣固定，并充分显露血管、神经吻合区术野。在10倍显微镜下用11/0、12/0无损尼龙缝合线分别将皮瓣的穿支动脉与拇主要动脉、指固有动脉或其分支吻合；将皮瓣穿支伴行静脉或浅静脉与指背静脉或掌背静脉吻合；将皮瓣所携带的皮神经与指背神经或指固有神经接合。松止血带，观察皮瓣颜色，确认皮瓣边缘渗血活跃及皮瓣回流良好，再于皮瓣下放置胶片，预防皮瓣下瘀血，并缝合受区伤口。

供区处理：对供区皮瓣宽度小于3.5 cm的创面，可直接缝合；缺损宽度大于3.5 cm的创面，宜行植皮闭合创面。

1.3 术后处理

术后患者绝对卧床并密切观察皮瓣血运1周，予以烤灯保暖，进行健康宣教，缓解紧张情绪；术后予以第一代头孢菌素预防感染3～5 d，抗凝血、抗血管痉挛治疗1周；可行石膏托外固定制动患肢于功能位，如有肌腱或指骨断裂，酌情固定3～4周；于术后12 d酌情拆线，4周后可行患指主、被动屈伸功能训练；定期随访。

2 结果

本组19例皮瓣全部成活，其中3例皮瓣起水疱，经换药后痊愈，余病例均一期愈合。术后所有患者均获3～18个月随访，平均10.9个月，皮瓣颜色、质地接近正常手指皮肤，无臃肿，外观满意；按手外科功能评定标准评定[3]：优15例，良4例。皮瓣两点辨别觉7～12 mm。供区创面直接缝合，仅留线形瘢痕，对上肢功能无影响。

典型病例：患者 男，50岁。因机器摩擦伤致左中、环指尺侧皮肤缺损入院。左中指缺损面积小，无肌腱、指骨外露；左环指缺损面积较大，约1.5 cm×3.5 cm，且有指骨外露。因患者从受伤至入院已超过8 h，创面污染严重，急诊行伤指清创、换药，3 d后予以亚急诊手术。在臂丛神经阻滞麻醉下，行左侧骨间背动脉穿支皮瓣游离移植修复左环指缺损创面，同时行全厚皮片移植修复左中指缺损创面。术后皮瓣顺利成活，后期随访皮瓣颜色和质地与受区相似，皮瓣不臃肿，前臂供区瘢痕隐蔽，患指屈伸功能无明显异常(图 1-5）。

图1 清创术后

图2 皮瓣设计

图3 皮瓣切取

图4 皮瓣缝合术后

图5 术后1个月随访

3 讨论

3.1 皮瓣设计的解剖学基础

前臂骨间背动脉在前臂上段发自骨间总动脉或尺动脉，穿过前臂骨间膜上缘至前臂背侧，经旋后肌和拇长展肌之间，在前臂深、浅两层伸肌之间下行，其体表投影为肱骨外上髁至尺骨小头桡侧缘连线的中下2/3处[4]。据Penteado等[5]和Costa等[6]报道，该动脉的皮穿支出现率均为100%。骨间背动脉在前臂背侧下行过程中，从小指伸肌与尺侧腕伸肌的肌间隙发出5～13条皮穿支营养前臂背侧皮肤；其穿支以上段较多、且长而粗，有3～9条，平均5.2条，其中最粗的骨间背动脉穿支距肱骨外上髁 (9.6±3.2)cm，外径为(O.6±0.1)mm；皮瓣的静脉为穿支或主干的伴行静脉(1～2条)，外径略大于动脉，还有前臂头静脉和贵要静脉的属支等浅静脉；皮瓣的神经为前臂背侧皮神经[2，7-9]。

3.2 修复方法的选择

手指皮肤软组织缺损的修复方式多样，其原则是：能选用游离植皮的不用皮瓣，能选用局部皮瓣的不用远位皮瓣，能选用带蒂皮瓣的不用游离皮瓣。对于手部创面的修复，是否选择游离皮瓣，主要取决于手术医生的经验、技术及医院的条件[10]。随着显微外科超细血管吻合技术日趋成熟，使得0.5～1.0 mm的细小血管吻合后的通畅率达90%～100%，从而使微型穿支皮瓣在手外科领域得到广泛应用[11]。常用方法：⑴游离植皮：虽然手术简单，如缺损在功能区，不耐磨，易出现瘢痕挛缩，影响手指功能，如有肌腱或骨质外露，会造成植皮失败；⑵腹部带蒂皮瓣、交臂皮瓣：手术简单，易成活，但术后患肢长时间制动易引起腕、肘、肩关节僵硬等不适，且需行二次断蒂手术，皮瓣无神经支配，感觉功能差，如患指皮肤缺损合并骨关节、肌腱损伤时，因长时间固定，影响患指功能；⑶指背筋膜蒂皮瓣：易切取，也不损伤主干动脉，但血供不恒定，有皮瓣部分坏死风险，而且会增加指背的瘢痕[12-13]；⑷掌背动脉岛状皮瓣：其解剖层次表浅，皮瓣切取难度不大，也不损伤主干动脉，血供稳定，但因其旋转点固定，有效供区受到一定限制，难以修复手指末节创面，而且会增加手背的瘢痕，供区不隐蔽，部分患者不愿接受；⑸游离尺动脉腕上支皮瓣，切取容易，但供区不够隐蔽[14]；⑹游离趾腓侧皮瓣：其为同源皮瓣，外观一致，有逼真的螺纹，并可携带神经、血管、骨骼及趾甲，可修复手指复杂缺损创面，但皮瓣供受区不在同一肢体，且对供区损伤较大，供区创面难以直接缝合，供区所提供皮瓣的面积偏小，对较大面积的皮肤缺损不宜选择此术式，有时足部供区植皮难以成活，此术式会增加足部创伤，有时难以被患者接受，另外还会增加麻醉部位及麻醉风险，同时增加住院费用[15]；⑺游离骨间背动脉穿支皮瓣：解剖位置浅，设计简单，易于解剖，切取灵活，与手部皮肤质地、颜色相近，还可以携带皮神经，恢复皮瓣感觉，目前应用广泛[16-21]。

3.3 该皮瓣的优缺点

优点：⑴骨间背动脉走行稳定，穿支位置恒定，动脉血管变异少，一般为肌间隙穿支，位置表浅，易于解剖、切取；⑵供区和受区在同一肢体，方便麻醉，方便切取；⑶皮瓣穿支血管口径与手指血管口径比较匹配，方便端端吻合；⑷不损伤前臂主干血管，血管蒂较长，皮瓣设计灵活，无需分离骨间背神经，对供区损伤小；⑸切取皮瓣时可携带皮神经与指神经接合，可恢复皮瓣感觉；⑹患指有血管、神经缺损时，可在皮瓣供区切取浅静脉及前臂背侧皮神经进行移植桥接，可减少供区切口；⑺皮瓣相对较薄，肤色、质地与手指皮肤接近，外观满意，无需二次整形；⑻皮瓣供区可直接拉拢缝合，对供区影响不大，患者容易接受。

缺点：⑴皮瓣穿支血管较细，对显微外科技术要求高；⑵皮瓣的切取范围仍然有限，只适合小面积及长条形缺损；⑶穿入皮瓣内的皮神经不恒定；⑷术后需卧床7 d，给患者生活带来不便，体质较弱的患者易出现压疮。

3.4 手术注意事项

⑴皮瓣切取大小应较创面放大2.0～3.0 mm，避免因皮瓣张力过大而出现边缘坏死，或者根本不能覆盖创面；⑵Doppler血流探测仪所定位的皮穿支点，只能作为参考，设计皮瓣时应扪清尺侧腕伸肌与小指伸肌间隙，先切开皮瓣尺侧缘，仔细探查穿支血管皮支，多数穿支穿出肌间隙后不直接进入皮内；应根据穿支点调整皮瓣设计部位；⑶术中操作要轻柔，尽量避免对血管蒂部的牵拉和扭转，以免引起血管痉挛等，导致手术失败；⑷吻合血管时要注意血管蒂方向及血管张力，避免扭曲、打折或血管张力过小而引起的动脉痉挛，影响皮瓣血供；⑸术中要对创面彻底止血，皮瓣下常规放置引流片。

总之，骨间背动脉穿支皮瓣颜色、质地与手指皮肤相似，切取皮瓣不会影响上肢主干血管。皮瓣穿支解剖恒定，位置表浅，易于操作，对供区损伤较小，并可在同一个手术视野完成复合组织修复。麻醉和手术操作方便，易被患者接受。皮瓣设计灵活，可根据损伤情况选择单叶或多叶皮瓣，是修复手指皮肤软组织缺损的一种理想方式。