“股前外诗”切取法在双穿支游离股前外侧皮瓣中的应用

刘应良，金艳鸿，李鸿飞，余昌德，双志仁，赵晓祥，陆俊奇，刘燕军，夏燕，王立书，肖桦

（1.楚雄州人民医院 骨一科，云南 楚雄 675000；2.神经外一科；3.楚雄州中医院 脊柱一科，云南 楚雄 675000；4.楚雄州大姚县平安医院 外一科，云南 大姚 675400；5.麻醉一科；6.楚雄州元谋县人民医院 外二科，云南 元谋 651300）

股前外侧皮瓣被称之为创面修复领域的“万能皮瓣”[1-3]，被广泛应用于“从头到脚趾”各种创面的修复和再造，成为皮瓣外科的代表性手术和目前临床上的主力皮瓣[4]，在外科各亚专业科室、全球范围内获得广泛应用[5-6]。但存在一个最大的缺点是该皮瓣的血管变异非常复杂[7]，术中需要费时耗力的解剖和复杂的切取技术，切取困难并存在不可预知的风险[1]，有时甚至切取失败而不得不放弃手术[8]，对于初学者而言有较高的难度要求，难以掌握，需要很长的学习曲线，临床推广普及受到一定限制。我们对皮瓣的解剖、手术学方法及流程、手术配合等进行了研究、优化，并以解剖学惯用的“诗歌”记忆法归纳出“股前外诗”，并以此方法培训团队、术中配合来切取皮瓣，成功应用于游离、带蒂股前外侧皮瓣的切取移植手术。皮瓣切取中最关键的步骤在于穿支血管的探查和解剖，双穿支游离股前外侧皮瓣在大面积皮瓣切取、分叶皮瓣切取、单穿支细小挽救等复杂股前外侧皮瓣手术中非常重要，在各类复杂创面修复中非常实用，在穿支细弱时，也可采用双穿支增加皮瓣血运[9]，降低坏死风险。但需要解剖两个穿支，皮瓣切取难度、耗时、风险等显著增大，对解剖切取和手术配合等提出了更高的要求。为评价“股前外诗”切取法的临床应用价值，本文收集了2015年10月-2020年1月采用该法切取双穿支游离股前外侧皮瓣进行修复的7例患者的临床资料进行分析总结，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组7例，男4例，女3例；年龄26～59岁（平均42.4岁）。致伤原因：机器绞伤3例（其中剥玉米机绞伤1例），交通事故伤2例，重物砸伤1例，跌倒损伤1例。创面部位：手掌1例，手背1例，足底1例，足背3例，足残端1例。创面缺损：7.5 cm×7.0 cm～16.0 cm×12.0 cm。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：⑴皮肤软组织缺损创面，骨骼、肌腱等深部组织外露，无法植皮修复者；⑵手掌、足底等创面不宜植皮者。

排除标准：⑴一般情况差，不适宜外科手术者；⑵切取皮瓣较小，无需切取双穿支，最终切取了单穿支者；⑶术中单穿支血管粗大，无需切取双穿支，最终切取了单穿支者。

1.3 手术方法

皮瓣设计：可选择患肢同侧或对侧肢体切取皮瓣。髂前上棘与髌骨外上缘连线形成髂髌线，髂髌线中点与腹股沟韧带中点连线的中下2/3为旋股外侧动脉降支体表投影，以髂髌线中点为圆心、3.0 cm半径形成圆形区域，其外下项限内为预估第一穿支定位点，第二穿支预估定位点在其远侧。第一穿支点位于皮瓣中上1/3。髂髌线上1/3段定位股外侧皮神经，作为皮瓣的感觉神经。

皮瓣切取：⑴切开内侧找间隔：切开皮瓣内侧皮肤、浅筋膜、深筋膜（亦可保留深筋膜），向外侧掀起皮瓣，在股直肌与股外侧肌之间探查寻找到股前外侧肌间隔；⑵分开间隔见血管：由肌间隔进入，以深部拉钩向内侧牵开股直肌，即可见到粗大的旋股外侧动脉降支及其伴行静脉；⑶顺查血管定穿进：沿股前外侧动脉降支由近向远侧探查，切开血管旁疏松组织膜以减少对血管的牵拉，探查旋股外侧动脉发出的穿支，观察肌间隔穿支发出情况、肌皮穿支进入肌肉情况，初步确定目标穿支；⑷切开上下神穿齐：适当切开皮瓣近侧，并向上延长切口，探查、切取适宜长度的股外侧皮神经并标记备用；适当切开皮瓣远侧，以利继续向外掀起皮瓣，探查并确定穿支进入皮瓣；⑸逆解穿支连主干：肌间隔穿支很容易分离周围组织即与主干相连；肌皮穿支则采用逆向解剖，切开部分肌肉向深部追踪，直至穿支与旋股外侧动脉降支相连；先解剖第一穿支，再解剖第二穿支；⑹切开外侧取旋降：切开皮瓣外侧，预留适当长度的降支远端[10-11]，并将降支主干远端结扎、切断[12]，轻柔提起皮瓣，细心分离、保护股神经肌支，切取适宜长度的旋股外侧动脉降支血管蒂；⑺带蒂顺逆蒂不同：如为带蒂顺行或逆行皮瓣，则不切断旋股外侧动脉近端或远端，分离解剖血管蒂转移即可，同样适用以上解剖切取方法，本文不做进一步叙述。典型切取病例见图1-11。

图1 全足背撕脱伤创面

图2 切开内侧找间隔

图3 分开间隔见血管

图4 顺查血管定穿进

图5 切开上下神穿齐

图6 逆解穿支连主干

图7 切开外侧取旋降

图8 术毕皮瓣血运情况

图9 术后6 d皮瓣完全成活

图10 术后128 d皮瓣外观

图11 术后129 d穿鞋及功能情况

皮瓣修复：将皮瓣移植覆盖受区，固定数针，并与受区动脉、静脉、神经吻接，放置引流，缝合修复创面，包扎。皮瓣供区直接缝合，必要时植皮修复。高分子夹板固定保护，结束手术。

“股前外诗”切取法切取的7例双穿支游离股前外侧皮瓣的具体参数见表1。

表1 “股前外诗”切取法术中切取参数

1.4 术后处理

术后卧床休息；常规抗凝、抗血管痉挛、抗感染治疗；监测凝血功能、贫血、低蛋白等情况并给予积极治疗；2周后拆除高分子夹板，根据愈合情况拆线并逐步开始关节功能训练。

2 结果

本组7例皮瓣均顺利切取成功，皮瓣切取时间65～122 min（平均87.9 min），术后7例皮瓣完全成活，无水疱、边缘坏死等表现，创面一期愈合。7例获得6～27个月随访（平均11.6个月），皮瓣外形满意，无破溃，肢体功能良好，重返工作岗位，无摩擦破溃等情况。

3 讨论

股前外侧皮瓣因其超强的优越性和实用性，可修复各种各样的创面或应用于整形、再造，成为应用最广泛的“万能皮瓣”，几乎被所有外科领域广泛应用。由于股前外侧皮瓣的血供为多源性血供、三维血供，股前外侧皮瓣的切取多样化，不同组织联合切取形成复合组织瓣、超大面积皮瓣、分叶皮瓣、多穿支修薄皮瓣、双侧股前外侧皮瓣、股前外侧皮瓣与其他皮瓣联合等多种设计被临床医师广泛采用[13-14]。切取超大面积的皮瓣具有较大的血运负担，切取携带双穿支则可以使皮瓣获得充足的血运，保障皮瓣成活，皮瓣血运及成活质量也更好。四肢的创面类型复杂多样，切取携带双穿支的皮瓣，亦可以支持对皮瓣进行巧妙设计形成多种类型的双叶皮瓣，来修复贯通伤等复杂创面，亦可以将长的皮瓣分叶后再组合，形成宽皮瓣修复相应的宽大创面，同时长形供区可直接缝合，无需植皮，减少供区创伤，遗留线形瘢痕，符合美观、损伤最小的整形外科原则。股前外侧皮瓣的穿支血管变异较大，有时难以在预估定位区域找到第一穿支。掌握双穿支切取技术，当一个穿支探查失败的时候，可以游刃有余地选择任意部位解剖到的穿支作为第二穿支。同时遇到一个细弱的穿支或出现解剖损伤意外时，另外一个穿支也可以作为双重安全保障。

双穿支股前外侧皮瓣具有诸多优势，并可为复杂游离股前外侧皮瓣的切取设计和修复提供有力支持。但该皮瓣的缺点是血管变异大、穿支细弱，解剖难度大，皮瓣切取失败并不罕见，有较高的技术水平要求，这曾一度成为该皮瓣的一道门坎，尤其对在广大基层医院的开展普及带来了较大的困难和瓶颈限制。切取双穿支皮瓣，无疑进一步增加了手术难度、手术耗时。对该皮瓣的切取方法，一直是临床医师和解剖学家在研究和探讨的难题[1，11]。采用诗歌的方法来帮助记忆、进行解剖，是解剖学惯用经典方法[15]，我们则将该方法应用到手术学领域，通过对股前外侧皮瓣解剖和切取方法进行分析，对手术操作、流程进行了反复研究及实践，动员了麻醉师、器械护士、巡回护士、手术医师、助手、摄影师等全员参与，总结了最优的手术方法，编写了《股前外诗》，并在实践中反复探讨、修改和完成，最终完成诗的全文，“切开内侧找间隔，分开间隔见血管，顺查血管定穿进，切开上下神穿齐，逆解穿支连主干，切开外侧取旋降，带蒂顺逆蒂不同”。该诗非常容易记忆和理解，便于术者、助手、器械护士、巡回护士、麻醉师、甚至拍照人员等轻松理解、快速记忆，并在手术中形成统一思想、步调及最佳配合，做到术中的每一个人都知道“现在要做什么、下一步要做什么、我们需要提前准备什么”，达到把控全局、精准操作、精准配合，一首诗完了，皮瓣也就切取完成。该诗歌有利于初学者的理解、记忆和掌握，能最大限度地节约皮瓣切取时间，提高手术效率，保障医务人员体能以在各种情况下完成庞大的手术工程，也提高了手术成功率，并取得了良好的效果。

综上所述，“股前外诗”切取法是一种良好的手术方法，可以优化股前外侧皮瓣的切取程序，节约手术时间，有助于提高手术效率和安全性，尤其在各类复杂创面修复中切取双穿支股前外侧皮瓣有广泛的应用价值，值得临床推广。