钩状克氏针加压固定骨折块治疗骨性锤状指

赵兵清，王昆煌，曾涛

（中国人民解放军陆军第74集团军医院 骨科，广东 广州 510318）

指伸肌腱在末节指骨背侧部分连同止点小骨块撕脱，即指伸肌腱Ⅰ区撕脱性骨折，导致末节手指不能伸直，呈现屈曲畸形，称为骨性锤状指[1]。其治疗目的在于修复其原有的解剖关系，恢复远指间关节力的平衡，使撕脱的止点愈合[2]。2014年3月以来，我们采用钩状克氏针加压骨折块法治疗骨性锤状指，疗效确切，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2014年3月-2019年3月，对收治的32例骨性锤状指采用钩状克氏针加压骨折块法治疗。均为外伤后出现锤状指畸形，远间关节屈曲，主动背伸不能，局部肿胀并压痛，X线侧位片可见末节指骨背侧撕脱性骨折，撕脱骨块向背侧移位。其中男28例，女4例；年龄 18～46岁，平均（30±0.56）岁；左手 11例，右手21例；示指12例，中指9例，环指6例，小指5例。致伤原因：运动扭挫伤27例，跌倒摔伤3例，打击伤2例。受伤至手术时间为3 h～6 d。

1.2 手术方法

行指根神经阻滞麻醉。取背侧S形切口，显露肌腱止点及骨折块，将连接肌腱附着点的骨折块掀起，清理骨折端瘀血及嵌入的软组织；将远节指间关节最大程度屈曲，复位骨折块；在紧贴骨折线远端的指骨基底部背侧呈30°角向指腹远端打入一根直径1 mm克氏针；将克氏针近端向掌侧折弯成90°，制成钩状，钩长3～5 mm（根据骨折块大小调整）；从指腹端牵拉克氏针远端，使克氏针钩压紧骨折块；将克氏针远端贴指腹皮肤向背侧稍折弯并剪掉多余外露部分，全层间断缝合伤口（图1-3）。

图3 愈合后X线片

1.3 术后处理

术后无需其他外固定装置辅助，所有患者术后1周（伤口肿胀及疼痛基本消失后）行患指各关节非负重屈伸功能训练，术后8～10周复查手指X线片，骨折愈合后拔出克氏针，并逐步加强远节指间关节屈伸功能训练。术后以门诊复诊为主，结合电话视频及活动度拍照进行术后随访，每月一次。

1.4 疗效评定

以X线片判断骨折愈合情况。疗效评定采用TAM系统评定方法[3]。优：远指间关节（拇指为指间关节）活动范围正常；良：TAM＞健侧的 75%；可：TAM＞健侧的50%；差：TAM＜健侧的50%。

2 结果

本组患者均获得3～12个月随访，平均5个月。术后复查X线片显示指骨均愈合，关节间隙正常。无一例发生克氏针断裂、骨折移位不愈合，无一例出现甲板畸形，2例针孔感染经碘伏泡洗换药处理后感染控制。取出克氏针后所有患者末节指间关节屈伸活动恢复较好，采用TAM系统评定方法评估疗效：优23例，良9例，优良率100%。

3 讨论

骨性锤状指如不及时处理，会遗留锤状指畸形，远节指间关节屈曲挛缩，甚至功能丧失，既造成功能障碍，又影响美观，甚至后期因远节指间关节半脱位、粘连、关节面不平整，导致创伤性关节炎。治疗的主要目的是恢复指伸肌腱止点与末节指骨的连续性，纠正末节指间关节屈曲畸形，恢复主动伸指功能，目前以手术治疗为主[4]。Neuhaus等[5]认为骨性锤状指治疗的最好方法是行解剖复位固定。在过去，骨性锤状指手术方法报道很多，主要包括锚钉内固定术、钢板内固定术、钢丝抽出法、石黑法、克氏针固定等[6-10]。切开复位内固定的并发症主要有伤口感染、骨折再移位、骨折块碎裂及吸收、伸肌腱断裂、皮肤瘢痕、内固定物折断、甲板畸形、皮肤坏死、DIP关节骨性关节炎等。

3.1 与其他术式的比较及优势

与上述手术方式比较，钩状克氏针加压骨折块法治疗骨性锤状指存在以下优点：⑴钩状克氏针加压骨块固定，不需要通过缝合肌腱加压，所以无皮下线结异物反应及撕脱肌腱等并发症。陆向荣[11]认为锚钉重建止点后其缝线线结即位于皮下，缝线打结过多、线结恰好位于皮下，均容易导致线结异物反应，是异物囊肿的主要原因。梅林军等[12]认为锚钉法手术中，因伸肌腱菲薄，应用锚线缝合时，损伤腱骨结合处的强度，易撕脱肌腱；⑵钩状克氏针加压骨块固定是通过克氏针钩加压于肌腱止点的骨块中心点上，撕脱骨块大小不影响其加压效果。而钩钢板固定是通过将两钩勾住撕脱骨块背侧缘伸肌腱止点处，骨块过大时加压钩无法钩住并加压骨块，易导致失败，骨块过小时容易撕脱[13]。钩钢板内固定治疗骨性锤状指的手术适应证主要是撕脱骨块占末节指骨基底关节面1/3～2/3的新鲜或陈旧性损伤[14]。另外，与钢板相比较，钩状克氏针加压骨块固定材料费用低，手术操作相对简单；⑶传统的抽出钢丝法固定存在局部纽扣或衬垫压迫可致指腹组织坏死、溃疡形成，纽扣滑脱致固定松动，甚至固定太紧影响到指端血供等弊端。而钩状克氏针是通过克氏针与末节指骨骨髓道间的摩擦力牵拉固定，无需通过加压指腹软组织即可达到持续固定骨块的目的，因此无上述并发症发生；⑷钩状克氏针加压骨块固定为直接逆向对抗肌腱向近端的牵拉力，固定和加压骨折块于张力侧，在生物力学上符合张力带原则，可提供足够的固定强度和稳定的固定，所以固定骨折块稳定。而石黑法的本质在于两枚克氏针的夹持固定，运用克氏针夹持骨块的方式实际操作并没有想象中的简单，夹持角往往无法可靠维持骨块关节面的解剖复位，从而造成骨块的解剖位丢失，为关节的退行性变埋下隐患[15]；⑸钩状克氏针加压骨块固定无需穿过骨折块来固定骨折，不会导致骨折块碎裂，适应证广泛，所有骨性锤状指均可采用。而单纯克氏针固定适用于撕脱骨块大于关节面1/3的骨性锤状指且有导致骨折块碎裂的风险；⑹钩状克氏针加压骨块固定不经指间关节固定，术后可早期开展屈伸功能训练，有利于手指功能恢复；同时可根据骨折愈合情况，适当延长固定时间亦不影响指间关节活动。

3.2 手术注意事项

⑴彻底清除骨折端的积血及嵌入的软组织，先解剖复位骨折块并维持，然后再拉紧骨钩，骨钩的长度以拉紧后指间关节伸直时钩端位于关节间隙且不阻挡为合适，过长会阻挡后期的关节伸直活动，过短会导致骨块滑脱而出现加压不牢固；⑵避免反复穿克氏针，防止针道过松影响术后持续加压固定骨折块。本组出现2例针孔感染，系患者术后在生活中污染了外露的针孔，未及时清洗消毒处理所致，所以钩状克氏针加压骨块固定存在外露克氏针孔感染的风险，需持续保持外露克氏针孔干洁。另外，该治疗方法还需行二次切开取内固定物手术。