济南市老年人医养护一体化社区居家养老健康服务需求的质性研究

徐翠，张文霞，肖利允，吴培香

（1.烟台毓璜顶医院 西区重症监护室，山东 烟台 264000；2.山东大学第二医院 新生儿重症监护室，山东 济南 250033；3.山东中医药大学 护理学院，山东 济南 250355；4.山东中医药大学第二附属医院 护理部，山东 济南 250001）

医养护一体化能够促使医疗卫生与养老服务及长期照护有效衔接，打破医养护相分离的格局[1]。《“健康中国2030”规划纲要》明确提出推动医养结合，为老年人提供治疗期住院、康复期护理、稳定期生活照料等一体化的健康和养老服务。本研究采用Colaizzi分析法了解老年人医养护一体化健康养老服务需求，为今后开展健康管理，完善医养护一体化社区居家养老模式提供理论依据。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象 本研究采用目的抽样法，于2019年4—5月选取济南市某2个社区老年人作为研究对象。纳入标准：（1）年龄≥60周岁；（2）调查期间在所在社区居住≥6个月；（3）有一定的理解能力、语言表达能力。排除标准：（1）居住在养老机构的老年人；（2）不接受不愿配合访谈者。研究样本量以资料饱和为原则，分析不再有新的主题出现为标准。本研究共访谈15名老年人，按访谈的先后顺序对每位老人按P1～P15进行编号。其中，男8名，女7名；年龄62～89岁；已婚11名，丧偶4名；9名患有慢性病，3名患有腰间盘突出；9名生活自理能力状况较好，需要部分依赖者2名；空巢老年人12名。一般资料详见表1。

表1 受访老年人一般资料表

1.2 研究方法

1.2.1 形成访谈提纲 通过对老年人医养护一体化社区居家养老需求资料的收集和归纳，初步拟定访谈提纲，由1名本院内社区卫生专家审定并对2名老年人进行预访谈，对不适宜问题进行修改和筛选，对遗漏问题进行补充，最终形成正式访谈提纲。访谈提纲为：（1）您最近身体怎么样？（2）您会采取或利用哪些方式对您的健康进行管理？（3）您了解医养护一体化服务吗？（4）您对医养护一体化服务的感受是什么？（5）您对医养护一体化社区居家养老有什么健康服务需求？（6）您对医养护一体化社区居家养老模式有什么好的建议？

1.2.2 资料收集与分析 访谈在安静的环境中进行，访谈时间20～30 min，采用录音加现场笔录的方式，向调查对象解释研究的目的、意义、方法等，并对老年人所有资料保密，当天访谈当天转录，访谈资料整理后核对真实性并由受访者本人核实确认。访谈的内容采用Colaizzi现象学分析法，包括（1）熟悉资料；（2）识别有意义的陈述；（3）构建意义单元；（4）聚类主题；（5）进行详细描述；（6）产生基本主题；（7）验证基本主题。研究征得社区服务中心相关负责人知情同意，始终遵循自愿原则、保密原则。通过对社区老年人访谈资料的反复阅读整理、分析归纳和总结，最终提练归纳主题。

2 结果

2.1 对养老的态度和养老方式的选择

2.1.1 养老心态乐观 通过访谈发现，部分老年人心态乐观，较晚考虑养老问题，并对养老持积极态度。P1：“真实来说，钱不是问题，因为对于这一代，每人都有房子，养老可以用房子来抵押。”P3：“我听说过医养护一体化，现在感觉养老还没什么困扰，现在感觉还年轻点。”P6：“听过医养护一体化，现在上门都还用不上，……家政服务等都不需要。”P11：“养老还没考虑这个问题，别看我73了，养老还没有实际了解，只是在电视上、微信上、网络上看到一些。”P13：“钱以后不是问题，可以以后用房子顶钱。我周围就有挺多这样的人，老了之后把自己的房子卖了，拿着房子的钱可以住好的养老院。”

2.1.2 社区养老方式日渐接受 老年人养老观念逐渐转变，社区养老日渐接受。P1：“我希望能够社区养老。在社区建立托老所是非常好的选择，对于自己来说，并没有从心里真正指望子女养老，……社区养老势在必行。”P2：“社区办养老院太好了，到时候把大家都集中在一块居住，有说有笑，有的整天自己一个人在家，也没老伴、也没孩子的他也不说话，这样时间长了可不行。”P4:“我比较喜欢国外养老的方式，合伙养老。”P13：“我们这一代老年人是很多的，我是希望能够社区养老，并不真正指望子女。街道社区要跟上，一个电话就可以上门看看。”

2.1.3 养老院养老态度观望 大部分受访老年人表示，对养老院持观望态度，养老院质量有待提高。P1：“对于养老院来说，不希望选择，主要是太贵，另外养老院的服务质量也让人担心。以后养老院竞争的核心就是养老院服务的质量，而且要有统一的标准、监督体系。”P2：“养老院儿女不孝顺才去呢。现在的护工不是很负责任，……如果能自己做饭，就哪都不去，实在不行再去养老院。”P5：“现在养老院没钱也住不起。我听说现在养老院，一般般的一个人还要4、5000元呢，咱这工资在这摆着，都是工薪阶层。”P8：“我觉得去养老院都挺惨，我就在家靠着，我家楼上有3个去养老院的，回来都说不好，吃饭不好，护理人员态度不好。”P10：“养老院少了一点，养老院的条件各方面高了一点，去养老院，我的收入就基本上全交给养老院了。国家应将养老院向低收入人群靠拢。”P11：“我的朋友住的养老院，一个月4 300元，是市里办的，他退休金才3 000多元，这个养老院就跟在那住宿似的，没有基本的保障，因为这个环境老化的快，孤独。”

2.2 对医养护一体化的态度和看法

2.2.1 医养护一体化服务费用较高 部分受访者表示医养护一体化服务涉及有偿服务，需要承担较大的经济压力。P2：“了解过医养护一体，就是感觉费用老高。比如家庭医生，这个楞贵啊，……对这种上门服务经济达不到，负担不起。”P5：“现在涉及的服务很好，都很需要，但主要是不是有偿服务，若要花钱需要多少，现在的退休金水平能不能负担的起。”P15：“家政服务太贵，培训几个月就上岗，8小时，3 200元，这是基本的价钱，还不够辛苦上班30多年发的工资钱。”

2.2.2 医养护一体化有待完善 大部分老年人对于医养护一体化了解较少，部分老年人表示医养护一体化养老模式发展尚不成熟，标准不一。P4：“我喜欢参与志愿者服务，但没有这方面的组织。我一直在进行喂养流浪猫的工作。每年的“双十一”、“双十二”都囤积大量猫粮。”P11：“听说过医养护一体，非常了解。但我们国家这方面起步也挺晚，这方面我们国家没有统一标准，现在是各地都弄，社区弄，乡镇也弄，城市也弄，各地都不一样，……层次等级很多。”P15：“国家支援不能自理的老年人，给予补助。国家可以借助其他国家成熟模式，来实现医养护一体化。”

2.3 对专业医疗和护理服务的需求

2.3.1 家庭医生等上门服务需求强烈 大部分受访老年人表示，希望能够获得专业医疗和护理服务，提高家庭医生或家庭病床服务能力。P3:“我老头2008年脑出血，2013年心脏4个支架，那时候就住家庭病床，一点都没落下后遗症。”P4：“家庭病床很好，但如何保证医疗安全。比如肌内注射、输液，一直床边守候不现实，如果能够定时定点，那还挺好。”P5：“家庭医生有就最好了，这样大夫他不整天来回的换，有专人，都摸清了你的病情，而不是重新再开始了解。”P6:“我对家庭医生不抱希望，不是不需要，我们医生很缺，缺口很大，现在医生太缺了。”P11:“家庭病床需要，你像有的人病了不在家上哪去，住院现在特别贵，也不方便，家里关键也没人。”P14：“现在社区都有家庭医生签约，我认为定期上门随访很有必要。”

2.3.2 医疗改善的需求 大部分老年人表示社区医疗服务水平有待提高。P4：“医院人太多，排不上号。农村也可以建医院，这样可以分流。”P5：“看病看不起，尤其是大病看不起，……门诊现在看病太慢了，工作不熟练，有两三个人都得等半个小时，要多找一些年轻的专员来负责。”P11：“这一年的免费检查全是应酬，社区应该责任到人，你管多少人，什么情况，大夫得负责任，就跟家庭医生似的，病历档案得知道，病情得知道，定期上家里去走访。”P12：“感觉医疗费用太高。我牙不好，去口腔医院去看，牙费太高啦。”P14：“医院里人太多了，要有专门的老年门诊就好了。”

2.4 生活照料需求 随着老年人年纪增大，长期照料问题日益突出。P1：“可以提供钟点工这是最好的。社区里有老年食堂，对于我来说也是非常需要的，因为对于年纪大了的人来说，再想去做一些复杂的菜已经不现实了。”P2：“如果有老年食堂，那太行了，老百姓都这个年龄了，做饭都不方便了，……甭管多少钱，能吃上热乎的。”P7：“我们一般都自己做饭，实在不愿意动了，就去超意兴吃点。如果我们给点钱，能把饭送到家里，那就更好了。”P10：“想有钟点工可以帮助打扫卫生，但没有合适的。老年食堂还是挺有需要的，不过社区食堂还是应注意干净和卫生。有的社区80岁以上老年人都可以免费吃饭了。”P11：“老年食堂倒是可以，对于手脚行动方便的还是可以，不能活动的怎么办呢，就得像外卖似的送到家，但现在没这个服务，社区这么多人，得多少人才能服务的过来。”P13：“维修类的老年人很急需，现在很多东西坏了我都弄不了，打电话给维修的，老半天才能过来。”

2.5 健康管理需求 部分受访老年人表示，平常会有意识从多渠道了解健康知识，注重自身健康管理。P2：“对于健康教育的讲座，我都参加，给老百姓讲讲，什么病吃什么药，别过量了。可以建个健康群，往里面发一些知识。”P7：“我老头得糖尿病20多年了，我定的健康报，老年杂志，看一些健康相关的，平常也一直在看养生堂。我可爱听这些讲座了。社区里开展讲座，只要是健康方面的我都听。”P10：“如果能增加器材的种类就好了，像我到这里来，就那里有个仰卧起坐，这边这个不好，那里有个好的，我都到那去活动。”P11：“健康方面知识太需要了，我天天看养生堂、健康之路、我是大医生，我都记笔记，十多本了。养生得科学，一些生活习惯很不讲究。”P13：“对于健康方面的知识，就顺其自然，现在比较希望的是有安全防护方面的知识，老年人跌倒太常见了。”

2.6 精神文化需求 通过访谈发现，老年人乐于参与文化活动，结交朋友，重视精神需求。P2：“我平时上上山，走一走，参与一些活动，也会去上个老年大学。”P5：“我朋友可多了，整天山上跑，跳绳啊，我还能劈叉呢。每天得活动，不活动不行。”P10：“心理辅导有也挺需要的，但是没有这样的机会。”P11：“心理辅导很重要，有这种忧郁的、老年痴呆的非常多，存在很多的心理问题。”P12：“我平常挺活跃的，我上的老年大学，学点自己喜欢的东西。”P14：“我平常想出去玩一玩，喜欢唱歌，我朋友都有去老年大学的，但我现在看孩子太忙，没有时间。”P15：“我老伴身体不好，需要一直照顾，就没有时间和精力去活动、锻炼。”

2.7 中医养生需求 访谈发现，中医特色理念与方法逐渐受到关注和认可，老年人需求度不断提高。P3：“我们都很注重养生，很喜欢中医，我一直看养生堂。”P4:“我比较关注中医养生方面，以前关注“养生堂”，“并且边看边记笔记，记了4、5本厚厚的笔记。”P9：“中医养生还比较需要，平常也会关注，只要打开电视，看到有这方面的节目，就会看一看。偶然的一些小知识，和老伴说一说，或者提醒老伴要加强这方面的防范。”P10：“中医养生还是不错的，有的话就会去关注，像我以前都打太极拳。”

2.8 政府政策支持

2.8.1 经济支持 部分受访老年人表示承担较大养老压力。P5：“看病看不起，尤其是大病看不起，你像这小小的病就好几百，经济压力特别大。”P7：“养老比较困扰的就是经济方面，现在不是我个人，有好多老人，政府要不管，就太难了，……住养老院最起码4 000元，而我们企业工资太低，就2 000元左右，想住也住不起。”P8：“感觉现在住不起院，看病很难。希望政府能够提供这方面的优惠。”

2.8.2 独生子女养老政策 大部分受访老年人表示对独生子女家庭养老给予补助和支持。P5：“你看我们老两口都老了，就1个孩子，人家有小家庭，1个孩子，4个老人，确实是个困难，政府能从这个方面多考虑考虑，独生子女养老可以进行优惠、补助。”P11：“养老主要是家里没人，原来家里5、6个孩子那个行，现在只有1个，他是顾不过来的。”P14：“独生子女，住院也不敢住，没有人陪。去年就应该住院，但没人陪，自己又不懂。”

2.8.3 养老政策有待成熟完善 部分受访老年人表示，养老模式有待成熟完善，保障产品、信息的真实性和质量。P9：“我们也早进入老年社会了，……国家越来越关心老年人，国家发展的势头很好，社区养老是很适合我们的国情的。”P12:“现在国家的政策就这样，……所以很期望国家的政策，我们觉得贡献、能力都不比某些人差，退休的待遇却低很多，但是我们心态还是很平衡。”P14：“对于健康方面的知识一定要有可信度，现在保健啊骗子太多了，政府一定要占领起来。”P15：“我曾经是保养品吃的不少，之后我就不吃了，真正的保养品很少，现在国家要防止假冒的产品，建立真正的产品。”

3 讨论

3.1 部分老年人对养老持乐观心态，养老观念转变

通过访谈发现，部分老年人心态乐观，较晚考虑养老问题，认为可以以房养老，社区养老方式日渐接受。这与目前老年人普遍身体健康、开放包容的多元心态有关。随着人口老龄化，以及以“421”为代表的家庭结构（即四个老人、一对夫妻、一个孩子）日渐成为社会的主流，居家养老方式越来越不能满足养老的需要。社区养老既让老人享有家庭温暖，符合中国传统文化，又能感受其他同龄人的欢乐。在老年人的心理需求、家庭经济的影响下，社区养老越来越受到老年人欢迎。针对目前养老机构数量及质量的现状[2]，《“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划》[3]、《全国养老院服务质量建设专项行动》[4]指出，加大养老机构建设力度，建立全国统一的养老服务质量标准和评价体系。福利多元主义理论强调，养老服务的供给离不开政府、市场、家庭、社会组织的共同参与。社区应调整现有护理服务模式，加强老年人朋友关系网络的构建和维持，以社区、家庭为单元，强化邻里、家属、朋友与老年人的互助，提升其健康行为和自我效能；重视老年人力资源开发，支持老年人参与经济发展和社会公益活动，增强其自我服务与自我管理意识；鼓励建立医养护志愿者服务队伍，吸纳家庭成员作为养老提供者或志愿者，推动老年志愿者队伍的发展，形成多元养老方式。

3.2 创新医养护融合人才培养，提高社区全科诊疗服务能力 本研究中，老年人多次表达社区医疗不能够满足就医需求，社区医护人员短缺、专业水平较低且责任不到位、提高家庭医生等上门服务能力等问题，这与其他研究结果一致[5]。社区医疗是医疗卫生体系的重要组成部分，是实现医疗资源合理配置的重要途径。《“十三五”卫生与健康规划》指出提高基层医疗卫生机构为居家老年人提供上门服务的能力，完善家庭医生签约服务，对空巢、行动不便并有需求的老年慢性病者提供上门健康咨询和指导服务，确保综合、全面、连续的医疗、预防保健、社区护理服务。针对社区医护人员短缺、专业水平低的现状，鼓励并依托高校建立人才管理培训基地，创新医养护融合人才培养及管理机制；构建科学、系统、标准化的培训体系，开展有质量、有效率、有适用性的培训活动，提高社区医护人员专业水平；强化学科与人员构成，建立多学科、多专业社区医护团队；提升社区人员服务意识和服务态度，强调职责明确，体现人文关怀。

3.3 大部分老年人重视对健康的管理 本研究显示，老年人具有自我健康管理意识，注重健康管理，这与其他研究结果一致[6]。老年人积极主动地参与并承担一定量的疾病预防与治疗工作，能够提高自我健康管理信心，促进健康行为产生，从而控制病情、降低医疗支出，改善生活质量[7]。这就要求社区能够多途径加强对老年人健康知识的宣传和教育，强化信息化建设，打击虚假信息，规范健康档案，实现对社区居民网络化、系统化、多元化的智慧健康管理。

3.4 满足老年人多样性养老需求 本研究中老年人对精神文化生活的需求呈现出全方位、多角度和主动参与的特点，与其他研究结果一致[8-9]。原因可能是：（1）传统家庭养老的功能逐渐弱化，老年人获得儿女生活照料和精神慰藉的机会减少。（2）随着生活水平提高，退休后时间的充裕，使得老年人接触较以往更宽的社会面，对物质、文化和精神的追求也逐渐增多。《“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划》[国发（2017）13号]重点指出“繁荣老年文化”、“发展老年教育”、“加强老年人精神关爱”。这要求社区关注空巢老人、独居老人心理问题，重视抑郁、焦虑不良情绪在老年人中的存在；注重公共设施的建设，建立老年活动室、图书室，开发针对老年人的智能健身器材，并注意设施的维护与管理，提高利用效率；鼓励以多种形式开展老年课程教学，促进老年人的自我交流、自我学习、自我实现。另外，伴随中医护理在提高老年人生活质量、老年预防保健中临床效果明显，中医养生服务需求渐增[10]。社区应制定符合基层的中医药发展路线，开设中医特色门诊，促进中医适宜技术有序开展，满足老年人日常预防保健需求。随着老龄化发展，老年人身体状况、照料问题日益突出，大部分老年人希望社区开展老年食堂，提供家政服务，然而家政人员水平及服务质量参差不齐[11-12]，提供资金供给、保障人员服务，满足老年人多样性生活需求，提高其生活质量和幸福感，确保社区居家养老服务的数量和质量尤为重要。

3.5 老年人承担较大经济压力，希望养老政策日益完善 研究结果显示，目前老年人经济压力主要来源于养老费用承担较大、医疗费用过高，退休金不能满足养老所需。医保政策是促进医养护养老模式发展的重要因素，推动长期医疗护理保险制度的实施，提高其报销比例[13]，促进银行支持养老机构服务体系的建设和完善，解决失能、半失能老年人的护理问题，解决低收入老人支付能力弱的问题是目前重要发展方向。也可以适当提高老年人尤其城镇职工的退休金水平，扩大养老保险覆盖范围，间接增加老年人的收入，提高社会保障水平，推动医养护一体化的发展。本研究中，独生子女家庭老年群体初具规模，艾燕等[14]研究指出，独生子女政策导致传统家庭养老功能弱化、照护缺失，使得老年人家庭护理与照护问题凸出。医养护一体化是养老服务供给侧改革的重要举措，建立健全医养护服务规范及质量评估标准尤为必要。根据老年人差异化、多样化养老需求，针对性地提供养老服务，以此提高资源利用度，完善医养护一体化养老服务模式。