超早早产儿的死亡情况及其与临床特征的关系▲

李 伟 韦秋芬 李 燕 高晓燕

(广西壮族自治区妇幼保健院新生儿科，南宁市 530003，电子邮箱：283093056@qq.com)

近年来，我国医疗技术得到了前所未有的飞速发展，新生儿医疗中心不断刷新可救治早产儿的最小孕周及胎龄的纪录；与此同时，在生殖辅助技术的不断提高、宫内干预甚至胎儿治疗技术的不断成熟、高危孕产妇持续增多等因素影响下，住院接受救治的超早早产儿人数不断上升。随着科技的进步，各医学学科不断地发展、强大，产科与儿科之间合作的加强、早产儿产前应用激素的推广，以及早产儿出生后能快速转运至新生儿医疗中心并接受呼吸、营养、体温保护、抗感染等全方位的强有力的支持治疗，超早早产儿、超低出生体重儿(extremely low birth weight infant，ELBWI)的存活率得到不断提高[1]。然而，早产儿的胎龄越小、体重越低，其各器官系统发育成熟度越低，自身生存能力亦越低下，易合并各种严重并发症，其生命受到严重威胁[1]。相关数据显示，早产的发生与70%的围生期疾病相关，亦与75%的婴幼儿死亡因素相关[2]。早产儿是围生期死亡病例的主要组成部分[3],尤其是超早早产儿，其先天发育极其不成熟，救治难度大，在新生儿医疗中心救治过程中所需的有创治疗多、住院时间长，且存活的超早早产儿的神经功能预后不良、肺发育不良、生长追赶落后等并发症发生率均明显高于中晚期早产儿，是儿童期中重度残疾的高危人群。因此，建立区域性多中心的队列研究或临床观察性研究，对超早早产儿、ELBWI的临床资料进行统计，对降低新生儿死亡率、提高超早早产儿及ELBWI的总体管理水平，以及改善其生存质量，均有重大意义。本研究分析广西9家三级医院收治的超早早产儿的特征和近期临床结局等，探讨进一步降低超早早产儿死亡率、改善临床预后的策略，为提高超早早产儿的总体管理水平，改善其生存质量提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 以2010年1月至2016年12月在广西9家三级综合性医院或妇幼保健院新生儿科住院治疗的所有超早早产儿为研究对象，包括广西区妇幼保健院、玉林市妇幼保健院、河池市人民医院、河池市第一人民医院、广西民族医院、钦州市妇幼保健院、广西医科大学第二附属医院、南宁市妇幼保健院、南宁市第一人民医院。

1.2 资料收集 采用填表的方式收集超早早产儿的相关信息，包括分娩所在的医疗机构或地点、分娩方式、出生时胎龄和出生体重、最终预后(死亡、好转、治愈出院)等。对于死亡病例，根据所在医院提供的相关信息，分析导致最终死亡的直接因素。

1.3 统计学分析 采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。计数资料以例数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验；采用R×2表线性趋势χ2检验进行趋势分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 9家医院2010～2016年超早早产儿住院及死亡率的变化情况 住院治疗的超早早产儿例数自2014年起明显增多。2010～2016年，共有158例早产儿死亡，总死亡比例为51.3%；早产儿的存活率随年份的变化趋势无统计学意义(χ2=0.513，P=0.475)。见表1。

表1 9家医院2010～2016年超早早产儿住院及死亡人数的变化情况

2.2 超早早产儿死亡原因构成比 158例死亡病例的死因包括新生儿呼吸窘迫综合征(neonatal respiratory distress syndrome,NRDS)122例(77.2%)、肺出血14例(8.9%)、败血症 8例(5.1%)、 支气管肺发育不良6例(3.8%)、脑出血3例(1.9%)、弥散性血管内凝血3例(1.9%)、坏死性小肠结肠炎2例(1.3%)。

2.3 超早早产儿死亡情况与出生胎龄、体重的关系 随着出生胎龄或出生体重的增加，超早早产儿的死亡比例呈下降趋势(χ2=18.181，P<0.001；χ2=21.997，P<0.001)。见表2、表3。

表2 不同胎龄超早早产儿的死亡情况

表3 不同出生体重超早早产儿的死亡情况

2.4 158例超早早产儿死亡病例死亡日龄构成比 大多数超早早产儿在围生期内死亡，占74.7%(118/158)，见图1。

图1 158例超早早产儿死亡病例死亡日龄构成

2.5 超早早产儿死亡情况与医院医疗条件的关系 三级妇幼保健院收治的超早早产儿共239例，三级综合性医院共收治69例；三级妇幼保健院收治的超早早产儿其死亡比例为50.2%(120/239)，低于三级综合性医院的55.1%(38/69)，但差异无统计学意义(χ2=0.507，P=0.476)。

3 讨 论

由于缺乏大样本的统计资料，ELBWI和超不成熟早产儿这些小样本群体的临床资料匮乏。近年来各级省市医院的NICU相继建立，随着诊疗技术的不断发展，救治成功的早产儿的胎龄、体重记录不断地被刷新，但多数情况下对于超不成熟早产儿特别是ELBWI的救治仍单纯停留在“存活”的目标上，并未进一步考虑其远期预后以及经济、社会、伦理等问题。我国地域差异明显，同时存在种族、社会经济状况、文化等特殊性，目前国内尚缺乏符合我国国情甚至符合区域性的针对该类超早早产儿的诊疗指南，缺乏符合国人特征的循证学依据。因此，建立我国及区域性早产儿临床资料的数据库和协作网络，开展多中心流行病学研究，具有重要的科学价值和社会意义。

美国国家儿童保健和人类发育研究所开展的一项大样本研究显示，在美国，胎龄为28周的早产儿存活率已达到92%，胎龄为27周、26周早产儿存活率分别为88%、84%，胎龄小于26周的早产儿存活率也日益增高[4]。我国一项针对城市早产儿流行病学调查显示，2002～2003 年<28周超未成熟儿治愈、好转率达50%[5]。目前发达国家ELBWI存活率已达85%[6]，而我国不同区域的相关研究报告的 ELBWI存活率仅为30%～60%[7]。在美、日、欧等发达国家，极早早产儿不仅存活率已达到极高水平，远期生存质量也得到明显改善[8]。由此可见，发达国家与欠发达国家之间早产儿的存活率及生存质量存在较大的差异。本研究所统计的9家新生儿中心在我区具有一定代表性，2010～2016年其超早早产儿死亡率高达51.3%，远高于发达国家水平；此外，本研究统计的病例均为住院救治的超早早产儿，尚未包括分娩后直接放弃未救治的部分早产儿，故实际差距更为明显。如何降低新生儿死亡率、提高超早早产儿及ELBWI的总体管理水平，改善其生存质量，对我区新生儿学科的发展有重大意义。

诊疗水平的不断提高、诊疗流程的优化，有助于提高早产儿的救治成功率。本研究结果显示，受二胎全面开放的影响，2014年及2015年医院收治早产儿人数呈上升趋势，而救治成功率未能逐年提高，考虑与二胎开放后高龄妊娠和高危妊娠数量、人工辅助生殖技术应用增多等有关，158例死亡的超早早产儿的最主要死因为NRDS，占77.2%，考虑与此类超早早产儿肺发育极不成熟有关。如何更好地进行呼吸支持，尽量减少该因素导致的救治失败，无疑是目前新生儿科、产科、家属等的共同责任。产前激素及时有效的应用、产前有效的沟通与准备、有效的产后复苏产后及时的呼吸支持及适时的肺表面活性物质的使用，均能有效减少NRDS这一并发症的发生，从而提高救治成功率。

本研究结果还显示，随着出生胎龄减小或出生体重的降低，超早早产儿的死亡比例呈上升的趋势(P<0.05)，其中26周及以下早产儿的死亡比例极高，超过60%，与发达国家的差距较大。而近年来需救治的此类早产儿数量呈上升趋势，故急需不断提高此类早产儿的诊疗水平，如救治条件未成熟，可尽早行宫内转运至有条件的新生儿医疗中心。此外，超早早产儿围生期内的死亡比例极高(74.7%)，这对新生儿科早期的早产儿管理提出了更高的要求。随着出生体重的降低，超早早产儿的死亡比例呈下降的趋势(P<0.05)，其中900 g以下的超早早产儿死亡比例超过2/3，而二胎开放、高危因素不断增多，此类超低体重早产儿出生数量将呈现上升趋势，这对新生儿科的救治水平提出更高的挑战。我们还发现，三级妇幼保健院收治的超早早产儿多于三级综合性医院，可见区内目前以三级妇幼保健院为早产儿救治的主体。而我区医疗资源分布不均匀，救治水平存在一定的差异，仍需共同努力提高早产儿管理水平。

综上所述，超早早产儿死亡比例较高，NRDS为首要死因。不断提高诊疗水平、优化诊疗流程、多科协同合作、加强医患沟通，将有助于提高区内超早早产儿的救治成功率。