基于Kano模型的海口市医养结合养老机构老年人服务需求层次分析▲

符小玲 林白浪 郑启德 付 斌

(海南省海口市人民医院急诊科，海口市 570208，电子邮箱：hndqwz123@163.com)

老龄化己成为全球人口发展面临的突出问题，自我国于1999年步入老龄化社会后，老年人口呈现快速化、高龄化、空巢化等特点，老龄人口数量迅猛增加，给正在发展转型的中国养老工作带来沉重负担，且形势严峻而复杂，给传统的养老模式带来巨大挑战[1]。我国于2013年正式提出探索医疗与养老融合发展模式，但目前我国医养结合的发展仍然处于初级阶段，发展过程中还存在诸多问题亟待解决[2]。我国还未出台统一标准的医养结合养老服务项目内容，目前我国医养结合服务研究主要集中在服务发展路径、服务模式评价、满意度等方面[3]，对于老年人医养结合服务的研究大多停留在普适性的需求调查及主观意愿调查，现有医养结合服务是否能够满足老年人的医养需求还未得到证实。由于对医养结合服务内涵和服务范畴的认知不足、理解不一，加之经济、文化、地域等不同，导致老年人的养老服务需求差异较大[4]，降低了该类研究结果对医养结合养老服务内容规划实施的指导价值。因此，本研究基于Kano模型，调查和评估海口市老年人医养结合养老服务现状及需求层次，旨在为确定适宜海口市开展的医养结合养老服务内容，规范医养结合服务提供参考。

1 对象与方法

1.1 调查对象 采用便利抽样法，于2019年6～9月抽取在海口市城区10家医养结合养老机构入住的456例老年人进行调研。纳入标准:(1)年龄≥60岁;(2)在医养结合养老机构居住时间>1个月;(3)有自主回答能力且对本研究知情同意者。排除标准：(1)调查过程中不配合者或中途退出者；(2)因突发严重生理、心理疾病无法完成调查者。本研究通过海口市人民医院医学伦理审查委员会批准。

1.2 研究方法

1.2.1 理论框架

1.2.1.1 魅力质量理论及Kano模型：Kano模型旨在分析服务要素的满足与服务对象满意度之间的非线性关系，并将需求划分为5类要素，包括必备要素(M)、一元要素(O)、魅力要素(A)、无关要素(I)、逆向要素(R)[5]。其中，必备要素(M)属于最基本的需求层次，在需求满足中应该首先得到保证，被认为是服务对象“理所应当”的需求要素，必备要素(M)的提供不会提高满意度，但无法提供时会造成满意度下降；一元要素(O)属于服务对象所期望和明确表达的需求，一元要素(O)的提供会提升满意度，反之则满意度会下降；魅力要素(A)属于服务对象未意识到的、超出预期的要素，也是最具有吸引力的需求要素，魅力要素(A)的提供会使满意度提升，但无法满足时不会导致满意度下降；无关要素(I)属于无关紧要的需求要素，无论满足与否都不会造成服务对象满意度的变化；逆向要素(R)属于能够造成服务对象反感的要素，逆向要素(R)的提供会导致满意度下降。Kano模型设置特定的正向和反向问题，并提供5个备选答案，实现对服务质量属性的划分[6]，如表1所示。根据需求层次分类评估表(见表2)获得每个服务对象对每项服务所做的类别判断，对每项服务在不同质量属性类别的分布进行频率统计，并以出现频率最高的属性作为该服务的Kano属性。

表1 Kano问卷正反向问题举例

表2 Kano模型需求层次分析评估表

1.2.1.2 分析指标 为了更加直接地体现与衡量同一层次内各要素对满意度影响的差别，Berger等[7]于1994年，在Kano基础理论上提出改善质量的指标，即顾客满意系数，包含满意度系数(satisfaction index,SI)和不满意度系数(dissatisfaction index,DSI)。具体公式为：

SI用于衡量特定需求的满足对满意度提升的影响程度，体现了顾客对某项服务的“期待性”，分值通常在0～1之间，分值越接近1，表示对满意度的提升作用越大，分值越接近0，表示对满意度影响越小，甚至无任何影响。DSI指特定需求无法满足时对满意度下降的影响程度，体现了顾客对某项服务的“依赖性”，分值通常在-1～0之间，分值越接近-1，表示此需求要素的缺失所导致满意度下降的状况越严重，反之则表明所导致满意度下降的程度越小[8-10]。通过比较SI和DSI绝对值大小，可以对各需求要素的优先满足顺序做出判断。当|SI|>|DSI|时，表明需求要素的提供对满意度提升的作用大于对满意度下降的作用，可以通过优先提供|SI|更大的服务来吸引顾客、提高竞争力；当|DSI|>|SI|时，表明需求要素的提供对满意度的下降影响更大，应该首先保证|DSI|更大的需求，这类需求要素是最基本和最关键的[11]。此外，由于必备要素(M)、一元要素(O)和魅力要素(A)能够反映老年人对不同服务的需求程度(即M>O>A>I)，因此可以通过对各层次进行赋值(M=5，O=3，A=1，I=0)并计算出相应的整体均值来比较各项服务需求的重要度系数。因此，本研究采用Kano模型分析老年人医养结合机构养老服务需求层次，从提高老年人对医养结合服务的满意度及认同感出发，甄别各项服务的“提供(或缺失)”与老年人满意度“提升(或下降)”之间的关系；测算各项服务的ID、SI和 DSI，探讨服务需求满足的优先排序，并根据SI与DSI绝对值的分布，绘制分布系数折线图。

1.2.2 调查工具

1.2.2.1 一般资料调查表：采用自行设计的一般资料调查表收集医养结合养老机构老年人的人口社会学资料及健康相关状况。内容包括：年龄、性别、子女数、文化程度、婚姻状态、退休前职业、每月收入、每月养老费用支出、慢性病患病情况。

1.2.2.2 老年人医养结合机构养老服务需求调查表：在充分参考相关权威文献[12-15]及卫生政策[16]的基础上自行设计。内容包括生活照料、医疗护理、健康管理、心理慰藉、设施安全5个维度，共49个条目，并根据Kano模型的问题设置要求，对49个条目分别设置正向与反向问题，并提供5个备选答案。正式调查前随机选取海口市1家医养结合养老机构内50名老年人进行预调查，经检验,该问卷Cronbach α系数为0.882，内容效度为0.897，问卷的信度和效度较好。

1.2.3 调查方法：问卷采用研究者询问、老年人自我报告、研究者代填的方式进行调查。调查前按照知情同意的原则，征求调查对象的同意并签署知情同意书。采用经统一培训合格的调查员进行一对一问卷调查。调查前由调查人员采用统一指导语向调查对象介绍问卷调查的目的、意义及填写方式后，发放问卷。问卷当场发放，当场收回，并严格检查有无漏填及确保调查问卷信息的真实性与可靠性。本研究共发放问卷500份，剔除错填、漏填等无效问卷44份后，回收有效问卷456份，有效回收率为91.2%。

1.3 统计学分析 采用SPSS 21.0软件进行描述性统计分析。服从正态分布的计量资料采用(x±s)表示，不服从正态分布的计量资料则采用中位数(M)和上下四分位数(P25，P75)表示，计数资料以频数(n)和百分比(%)表示。

2 结 果

2.1 研究对象的一般情况 456例老年人中，男性183例(40.1%)，女性273例(59.9%)；年龄62～97(82.43±6.26)岁；有配偶110人(24.1%)，无配偶346人(75.9%)；子女数以≥3个为主(242例，占53.1%)；退休前职业以专职人员(包括专业技术人员/医护人员/教师/行政工作者)为主(215例，占47.1%)；文化程度以初中为主(113例，占24.8%)；月收入以每月2 000～4 000元为主(204例，占44.7%)；养老费用以每月2 000～4 000元为主(298例，占65.4%)；慢性病患病3(2，4)种；入住公办养老机构141例(30.9%)，民办养老机构315例(69.1%)。

2.2 机构老年人医养结合机构养老服务需求分析

2.2.1 机构老年人医养结合机构养老服务需求Kano属性的划分：49项医养结合养老服务项目共划分出3项魅力要素(A)、17项一元要素(O)、18项必备要素(M)、11项无关要素(I)。其中，魅力要素(A)包括医疗护理2项，心理慰藉1项；一元要素(O)包括生活照料2项，医疗护理1项，健康管理9项，心理慰藉5项；必备要素(M)包括生活照料7项，医疗护理4项，心理慰藉1项，设施安全6项；无关要素(I)包括生活照料7项，健康管理1项，心理慰藉3项。见表3。

表3 机构老年人医养结合服务需求Kano属性的划分

医疗护理名称MOAIKano属性名称MOAIKano属性N17 生命体征监测2511461940MN21 紧急救助291142185MN18 营养监测11313011994ON22 远程医疗314245194AN19 专业护理1521399471MN23 安宁疗护5314915698AN20 一般疾病诊疗2781234510M

健康管理名称MOAIKano属性名称MOAIKano属性N24 定期体检13516211148ON29 健康咨询讲座3619495131ON25 慢病管理14016110451ON30 睡眠指导8518841142ON26 健康档案13517711925ON31 病后康复指导1102135380ON27 用药指导1322006559ON32 疾病预防指导12818112423ON28 养生知识宣传4823466108ON33 辅具使用指导13311027186I

心理慰藉名称MOAIKano属性名称MOAIKano属性N34 入院情绪抚慰11514562134ON39 老年培训班254195205IN35 心理咨询1481428284MN40 健身锻炼室3199131195IN36 专人陪伴11815737144ON41 老年图书室7716773139ON37 互助互学2244196194AN42 娱乐活动1501664496ON38 老年参与438147267IN43 纠纷调节952293795O

设施安全名称MOAIKano属性名称MOAIKano属性N44 室内安静宽敞2761452114MN47 安全扶手316963311MN45 防滑设施2471594010MN48 安全警示标志2131004499MN46 无障碍设施2301384741MN49 紧急呼救设备2651393814M

2.2.2 机构老年人医养结合机构养老服务需求排序：依据重要度系数排序的49项需求中，位于前3位的服务分别为供餐食堂(N1)、安全扶手(N47)、紧急救助(N21)；SI范围为0.057～0.669，其中有21项超过0.5；疾病预防指导(N32)和安宁疗护(N23)的SI最高，出行陪护(N8)、代购物品(N16)、健康档案(N26)、养生知识宣传(N28)、健康咨询讲座(N29)的SI均超过0.6。DSI的范围为-0.950～-0.037，|DSI|超过0.5的有37项，最高为紧急救助(N21)，安全扶手(N47)、室内安静宽敞(N44)均超过0.9。见表4。对|SI|和|DSI|最高的三项服务进行调查发现，在服务提供率方面，疾病预防指导仅为19.5%，安宁疗护为56.1%，紧急救助为70.2%，见表5。

表4 机构老年人医养结合服务需求排序

表5 疾病预防指导、安宁疗护和紧急救助服务的提供情况[n=456，n(%)]

2.2.3 机构老年人医养结合机构养老服务顾客SI分布：以老年人医养结合机构养老服务SI和DSI的绝对值绘制分布折线图，并比较|SI|和|DSI|分布，结果显示，有37项服务的|DSI|>|SI|，其中，供餐食堂(N1)、安全扶手(N47)、紧急救助(N21)、室内安静宽敞(N44)、送餐(N2)、打扫卫生(N14)、洗澡(N10)、一般疾病诊疗(N20)、生命体征监测(N17)共9项服务的|DSI|和|SI|差值均超过0.5。然而，共有12项服务呈现|SI|>|DSI|，包括生活照料服务中的出行陪护(N8)、代办代缴(N15)、代购物品(N16)，医疗护理服务中营养监测(N18)、远程医疗(N22)、安宁疗护(N23)项，健康管理中的养生知识(N28)、健康咨询指导(N29)、心理慰藉服务中的互助互学(N37)、老年参与(N38)、老年培训班(N39)、健身锻炼室(N40)。见图1。

图1 各项服务的|SI|和|DSI|分布折线图

2.2.4 不同类别服务的SI的比较：对各类服务的|SI|和|DSI|进行整体对比，结果显示各类服务的SI整体呈现“健康管理>心理慰藉>医疗护理>设施安全>生活照料”的倾向，DSI整体呈现“设施安全>健康管理>医疗护理>生活照料>心理慰藉”的倾向。见表6。

表6 不同类别服务的SI与DSI

3 讨 论

3.1 机构老年人医养结合机构养老服务需求 本研究结果显示，机构老年人医养结合养老服务的需求属性大部分为必备要素(M)和一元要素(O)，魅力要素(A)仅有3项，这反映出养老服务中多数服务仍然属于老年人的低层次需求，根据马斯洛需要层次理论[17]，此类服务需求应该得到有力的保障；其次，高层次养老服务需求较少，能够给予老年人“惊喜”的魅力型服务，如安宁疗护、互联网+养老智能服务较为缺乏，养老机构也应着力改善，不断提高老年人的服务满意度。同时，供餐食堂、安全扶手、紧急救助这3项服务的重要度系数处于前3位，同时也属于必备要素，处于不可忽视的重要地位，应该得到医养结合养老机构的优先保证。此外，疾病预防指导和安宁疗护的SI最高，为0.669，说明提供此类服务可以最大限度地提高老年人的服务满意度；紧急救助服务的DSI绝对值最高，为0.950，说明提供此类服务可以最大程度降低老年人的服务不满意度。但通过调查发现，疾病预防指导服务的提供率仅为19.5%，大多数老年人的服务需求还未得到满足，对于安宁疗护，仅有56.1%的老年人所在机构提供了此项服务，说明医养结合养老机构对老年人越来越多的临终关怀需求还未充分认识，而与老年人生命相关的紧急救助服务的提供率也仅为70.2%，说明还有相当一部分老年人的紧急安全得不到有效的保障。

3.2 机构老年人医养结合机构养老服务需求整体呈现依赖性大于期待性 本研究结果显示：(1)机构老年人绝大多数医养结合养老服务需求的SI呈现|DSI|>|SI|，整体呈现出老年人对医养结合养老服务需求的依赖性大于期待性。其中，有37项医养结合养老服务呈现|DSI|>|SI|，二者差值超过0.5的服务有9项，均为老年人最基本的养老需求，体现了老年人对于养老服务需求的依赖性，同时这也是医养结合养老机构降低老年人不满意度的重点，因此，提供、改善此类服务或为维持老年人生命质量的基础。(2)有12项服务呈现|SI|>|DSI|，均为老年人的更高层次的需求，体现了老年人对养老服务需求的期待性，同时这也是医养结合养老机构提升老年人满意度的关键，因此提供、改善此类服务可以获得事半功倍的效果，是提高老年人生命质量的保证。此外，安宁疗护、健康档案、养生知识宣传服务的|SI|和|DSI|均处于较高水平，对服务满意度的影响较大，应该特别注意。

3.3 机构老年人不同类别医养结合机构养老服务需求各异 本研究结果显示，老年人对不同类别服务的需求倾向各异，其中生活照料、医疗护理和设施安全服务整体呈现“高依赖、低期待”的倾向，健康管理服务呈现“高依赖、高期待”的倾向，心理慰藉服务呈现“低依赖、高期待”的倾向。同时，SI均值整体偏低，仅健康管理服务大于0.5；DSI均值整体较高，除心理慰藉服务外，其余服务均大于0.5。从类别化的SI均值比较中同样也可以看出，机构老年人的医养结合养老服务需求整体呈现出依赖性大于期待性的特点。

4 对策建议

4.1 根据机构老年人服务需求完善医养结合养老服务内容 医养结合养老机构应该制订完善的养老服务策略。首先，从老年人服务需求属性出发，遵循必备要素>一元要素>魅力要素>无关要素的原则，提供与优化养老服务。其次，老年人针对不同的服务内容，有着不同的需求属性，需要保证必备要素和一元要素的提供和改善，以满足老年人的基本需求，降低其不满意度；注重魅力要素的提供和改善，以满足老年人的高层次需求，提升老年人的满意度。此外，由于老年人的生理、心理、经济、文化、社会支持等状况各异，对于同一项服务，也有着不同的需求属性，因此，医养结合养老机构应该对不同老年人，针对性地分析其每项服务的需求属性，确定个体化的需求优先满足策略，满足不同老年人的医养结合养老服务需求。其次，从老年人服务需求变化规律出发，持续调整医养结合养老服务内容。随着时间的推移，老年人的服务需求并不是一成不变的，呈现出无关要素→魅力要素→一元要素→必备要素的变化过程。老年人随着年龄、自理能力等健康相关情况的变化，对于医养结合养老服务的需求也呈现动态变化。因此，医养结合养老机构要坚持进行老年综合评估[18]，根据老年人身心变化的特点，分析老年人在不同时期的服务需求及其变化规律，在此基础上持续、科学、合理地完善服务类型，调整服务优先满足策略，以保证为每一位老年人提供满意的医养结合养老服务。

4.2 根据SI确定服务改善的关键因素 医养结合养老机构应该根据SI的分布情况，从服务需求的依赖性和期望性倾向着眼，分析机构整体服务需求呈现的依赖性和期待性差异。依赖性需求作为老年人生存的基本需求应该得到优质满足，因此对于本研究中海口市老年人呈现生活照料、医疗护理及设施安全服务的高依赖倾向，医养结合机构应该采取措施着力保证此类服务的提供与改善。医养结合养老机构首先应该加强基础设施的建设和维护，无障碍设施的改造和完善，把老年人的居住安全放在首要位置；其次，提高生活照料质量的关键在于提高养老护理员的职业素养，医养结合养老机构应该提高养老护理员的准入门槛，进行集中化培训，并实行持证上岗的政策，避免出现养老护理员低文化、低素质、低技能等现象[19]；最后，医疗护理服务作为医养结合的重中之重，是老年人生命健康的根本保障，医养结合养老机构务必要保证基础性医疗护理服务的全覆盖，不断提高专业性医疗护理水平，加强与其他医院的转诊对接工作，逐步将大数据、人工智能等服务与医护结合，构建优质高效的医护服务体系[20]。对于本研究中海口市老年人呈现出对健康管理、心理慰藉服务的高期待倾向，医养结合机构应该采取措施补充和完善此类服务。针对老年人服务满意度影响作用最大的健康管理服务，应该构建康复、药学等专业合作团队，为老年人提供专业化、持续化的健康促进服务。随着年龄的增长，老年人易出现多种心理问题，因此，专业心理咨询也是医养结合机构不可或缺的服务。医养结合机构应该不断丰富养老服务内容，在满足生理需求的基础上，兼顾老年人的心理慰藉服务需求，着力为老年人提供更加专业化、多元化、多层次化，覆盖老年生命健康全周期的医养结合养老服务。

综上所述，海口市老年人对医养结合养老服务的需求整体呈现出“依赖性”大于“期待性”的特点。随时间的变化，受生理、心理、社会等因素影响，老年人的服务需求还呈现出差异性、动态性等特征。因此，深入了解机构老年人的需求和偏好，以老年人的服务需求为出发点和导向，是完善医养结合养老服务的关键环节。此外，政府及相关部门还应该加强医养结合的顶层设计，逐步将医养结合服务与中医、旅游、信息等行业相结合，形成具有区域特色的医养结合发展方向，推动形成资源有效配置、产业优势突出、特色鲜明、创新发展的医养结合新格局。