氢吗啡酮不同给药途径对超声引导锁骨上臂丛神经阻滞效果的影响

王奇彦，罗少波，邹俊林，杨伟洵

揭阳市慈云医院 （广东揭阳 522000）

臂丛神经阻滞是上肢手术常用麻醉方法，根据解剖差异分为肌间沟、锁骨上、锁骨下、腋路4种入路，临床可根据不同手术需要采取不同入路阻滞[1-3]。近年来，随着超声技术在麻醉学领域的应用，超声引导锁骨上臂丛神经阻滞因具有起效快、作用完善等优点而被广泛应用于上肢手术麻醉中[4-5]。临床多采用罗哌卡因或丁哌卡因、左丁哌卡因等长效酰胺类局部麻醉药实施锁骨上臂丛神经阻滞，其中，药物浓度和容量是决定麻醉效果的重要因素。由于疼痛高峰多出现在术后24 h，而单次注射局部麻醉药作用时间有限，未能完全覆盖，若提高局部麻醉药浓度或容量，则可能增加药物不良反应发生风险，若采用连续阻滞，则需要进行神经旁置管，而留置导管将会增加感染风险及患者不适感，且导管易脱出导致连续阻滞失败，因此，寻求可显著延长局部麻醉药阻滞时间的佐剂成为临床多模式镇痛方案的新选择，以长效局部麻醉药为中心，地塞米松、可乐定、咪达唑仑、右美托咪定、肾上腺素、阿片受体激动剂等药物均是目前临床中常用的佐剂[6-7]。目前，国内外多研究氢吗啡酮加入局部麻醉药进行神经阻滞的效果，少有研究氢吗啡酮静脉用药对神经阻滞效果的影响。本研究旨在探讨氢吗啡酮静脉注射或局部注射对超声引导锁骨上臂丛神经阻滞效果的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年1月至2020年6月在揭阳市慈云医院诊断为单侧上肢骨折，拟择期行切开复位内固定手术的90例患者，随机分为A、B、C 组，每组30例，3组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。本研究已获得医院医学伦理委员会审核批准。

表1 3组一般资料比较

纳入标准：患者均自愿参加临床研究并签署知情同意书；美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）Ⅰ～Ⅱ级，年龄18～65岁，体质量指数18～25 kg/m2；由同一手术医师完成手术且预计手术时间在2 h 内。排除标准：合并严重心血管系统或呼吸系统疾病；有严重肝、肾疾病史；合并严重内分泌系统疾病；合并严重血液系统疾病或凝血功能异常及长期服用抗血小板、抗栓药物；有本研究所需药物过敏史；妊娠期妇女；合并严重中枢神经系统或外周神经系统疾病；合并精神疾病或认知功能障碍无法配合完成各项指标评估；存在锁骨上臂丛神经阻滞禁忌证；有慢性疼痛病史及长期服用镇痛药物或镇静药物。退出标准：锁骨上臂丛神经阻滞失败；手术时间超过2 h；术中出现严重心血管或呼吸系统不良事件；术后因病情需要转入ICU 行进一步支持治疗。

1.2 方法

3组均行常规术前准备，禁饮2 h，禁食8 h，不予以肌内注射麻醉前用药，于麻醉准备间行超声引导锁骨上臂丛神经阻滞，常规监测心率、血压、心电图和脉搏氧饱和度，开放下肢静脉通道，输注转化糖电解质溶液500 ml，具体超声引导锁骨上臂丛神经阻滞方法为：协助患者取去枕仰卧位，头转向健侧，上肢自然平放紧贴胸腹壁，使用索诺声M-turbo 便携式超声仪及HFL38x 高频线阵探头（6～13 MHz），将探头平行锁骨轻放于锁骨上凹，使超声图像呈现胸膜、锁骨下动脉、第1肋；采用平面内穿刺技术，于探头外侧旁开1 cm 处进针，实时显示穿刺针尖及针干，待针尖到达臂丛神经附近时，回抽无血、无气体，则注入2 ml 0.9%氯化钠注射液，再次确认针尖位置理想，随后注入相应药物30 ml，可见药物在神经附近扩散，注药时可适时调整针尖位置确保药物完全包裹臂丛神经，其中，A、B 组使用的药物为0.375%罗哌卡因（江苏恒瑞公司，国药准字H20060137，规格10 ml∶100 mg）30 ml，C 组使用的药物为加入氢吗啡酮（宜昌人福公司，国药准字H20120100，规格2 ml∶2 mg）0.2 mg 的0.375%罗哌卡因30 ml，B 组在臂丛神经阻滞完毕后静脉注射氢吗啡酮0.2 mg（所有臂丛神经阻滞操作均由同一名有经验的麻醉医师完成，术后由另外一名经验丰富的麻醉医师随访记录；局部麻醉药注射后30 min，若仍未测得上肢阻滞平面，则定义为阻滞失败，退出本研究）。

3组术后均使用电子静脉自控镇痛泵行静脉自控镇痛，镇痛药物使用如下：舒芬太尼（宜昌人福公司，国药准字H20054172，规格1 ml∶50 μg）100 μg、托烷司琼（山东益康药业有限公司，国药准字H20052675，规格5 ml∶5 mg）5 mg，加0.9%氯化钠注射液稀释至100 ml，持续背景输注速率为2 ml/h，静脉自控镇痛单次剂量为2 ml，锁定时间为30 min；嘱患者自觉疼痛不适时按压PCA 键，30 min 后疼痛无明显好转则报告医师，予以静脉注射曲马多（德国Grunenthal GmbH，注册证号H20140812，规格1 ml∶50 mg）100 mg，经上述处理若仍不满意则退出本研究。

1.3 临床评价

比较3组的感觉阻滞起效时间、感觉阻滞持续时间、运动阻滞起效时间、运动阻滞持续时间、术后首次按压镇痛泵时间、术后48 h 内按压镇痛泵次数、舒芬太尼使用总量、需要曲马多辅助镇痛情况及术后48 h 不良反应发生情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0统计软件进行数据分析，正态分布计量资料以±s表示，组间比较采用方差分析，计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组感觉或运动阻滞起效和维持时间比较

B、C 组感觉阻滞起效时间、运动阻滞起效时间均早于A 组，感觉阻滞持续时间、运动阻滞持续时间均长于A 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；C 组感觉阻滞起效时间、运动阻滞起效时间均早于B 组，感觉阻滞持续时间、运动阻滞持续时间均长于B 组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组治疗指标比较（±s）

表2 两组治疗指标比较（±s）

注：HR为心率，SaO2为动脉血氧饱和度，PaO2为动脉血氧分压，PaCO2 为动脉血二氧化碳分压；1 mmHg=0.133 kPa

组别 例数 HR（次/min） SaO2（%）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后试验组 35 91.96±8.27 86.28±4.97 54.68±4.31 72.26±0.83对照组 35 95.06±8.07 90.03±3.26 54.96±4.43 62.18±0.40 t 0.4537 7.3645 0.4237 7.8857 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05组别 例数 PaO2（mmHg） PaCO2（mmHg）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后试验组 35 29.33±3.65 40.32±3.37 86.39±4.46 56.28±4.08对照组 35 29.28±4.04 32.13±3.28 86.28±3.96 67.65±3.76 t 0.3142 6.8254 0.5365 7.8736 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

表2 3组感觉或运动阻滞起效和维持时间比较（min，±s）

表2 3组感觉或运动阻滞起效和维持时间比较（min，±s）

注：与A 组比较，aP＜0.05；与B 组比较，bP＜0.05

运动阻滞持续时间A 组 30 14.21±1.32 483.23±27.54 18.53±3.42 387.49±37.54 B 组 30 9.85±1.24a 652.47±42.48a 13.65±2.21a 482.71±47.53a C 组 30 5.31±1.13ab 781.62±51.64ab 9.62±1.87ab 641.19±52.13ab组别 例数 感觉阻滞起效时间感觉阻滞持续时间运动阻滞起效时间

2.2 3组镇痛药物使用情况比较

B、C组术后首次按压镇痛泵时间均长于A组，术后48 h内按压镇痛泵次数、舒芬太尼使用总量均少于A 组，需要曲马多辅助镇痛比例均低于A 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；C 组术后首次按压镇痛泵时间长于B 组，术后48 h 内按压镇痛泵次数、舒芬太尼使用总量均少于B 组，需要曲马多辅助镇痛比例低于B 组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 3组镇痛药物使用情况比较

2.3 3组不良反应发生情况比较

3组术后48 h 均未发生麻醉相关不良反应。

3 讨论

臂丛神经阻滞是上肢手术的主要麻醉方式，以往实施臂丛神经阻滞一般采取解剖标志定位法或易感法，阻滞成功率较低，且术中需要辅助使用其他静脉麻醉药的概率较高。近年来，随着临床对超声或神经刺激仪的应用，臂丛神经阻滞成功率明显提高，根据解剖位置差异可分为多种入路，其中，锁骨上臂丛神经阻滞对臂丛神经各分支的阻滞成功率较高，因此被广泛用于上肢手术麻醉中，而于超声引导下进行穿刺，既可提高阻滞成功率，也可降低损伤锁骨下动脉和胸膜的风险。

锁骨上臂丛神经阻滞单次阻滞作用时间可达6～12 h，不同临床随机对照的阻滞作用时间不一，取决于所采用的局部麻醉药浓度、容量、穿刺针离目标神经距离及注药方式等。本研究中，A 组采用0.375%罗哌卡因进行单次锁骨上臂丛神经阻滞，注药后局部麻醉药呈包裹式分布于臂丛神经周围，测得感觉阻滞持续时间约8 h，与以往研究结果相似[8-10]。术后切口疼痛属于急性疼痛，一般在术后24 h 达到高峰，而臂丛神经阻滞单次阻滞时间不能完全覆盖至术后急性疼痛高峰时间，因此，临床可采取静脉镇痛或连续神经阻滞镇痛，但两种方法均有一定不足。静脉镇痛实施简便但镇痛效果较差，为了达到良好的镇痛效果，需要使用较大剂量阿片类药物，则伴随的阿片类药物不良反应发生率明显增高。连续神经阻滞效果较好，但需要特殊阻滞条件，且镇痛期间患者活动受限并增加护理人员工作量。因此，寻求一种简便可行的多模式镇痛方法仍是临床需求，近年来，临床多采用在局部麻醉药中添加佐剂以显著延长局部麻醉药作用时间，增强阻滞效果。

氢吗啡酮是一种纯μ 受体激动剂，对κ 受体亲和力低，其镇痛作用强、脂溶性高、作用时间长，是长效半合成吗啡衍生物。多项研究表明，将氢吗啡酮加入局部麻醉药可延长局部麻醉药作用时间，增强局部麻醉药阻滞效果[11-12]。本研究探讨氢吗啡酮静脉注射或局部注射对超声引导锁骨上臂丛神经阻滞效果的影响，结果显示，B、C 组感觉阻滞起效时间、运动阻滞起效时间均早于A 组，感觉阻滞持续时间、运动阻滞持续时间、术后首次按压镇痛泵时间均长于A 组，术后48 h 内按压镇痛泵次数、舒芬太尼使用总量均少于A 组，需要曲马多辅助镇痛比例均低于A 组；C 组感觉阻滞起效时间、运动阻滞起效时间均早于B 组，感觉阻滞持续时间、运动阻滞持续时间、术后首次按压镇痛泵时间均长于B 组，术后48 h 内按压镇痛泵次数、舒芬太尼使用总量均少于B 组，需要曲马多辅助镇痛比例低于B 组；3组术后48 h 均未发生麻醉相关不良反应；提示氢吗啡酮无论静脉注射还是局部注射都能缩短局部麻醉药起效时间，延长作用持续时间，且将其加入局部麻醉药的局部用药效果优于静脉注射。

本研究的不足之处是氢吗啡酮剂量单一且样本量较少，未来将收集更多病例及增加不同剂量组氢吗啡酮做进一步研究。

综上所述，氢吗啡酮静脉注射或局部注射用于超声引导锁骨上臂丛神经阻滞，可缩短感觉或运动阻滞起效时间，延长感觉或运动阻滞持续时间，减少镇痛药物应用，且局部注射效果优于静脉注射。