更昔洛韦联合丙种球蛋白对单纯疱疹病毒性脑炎患儿炎性因子与神经相关蛋白表达的影响

马 楠，郑妍妍，王 燕，李东景

(西安市儿童医院神经内科，陕西 西安 710003)

单纯疱疹病毒性脑炎(herpes simplex encephalitis，HSE)是一种中枢神经系统由单纯疱疹病毒(herpes simplex virus，HSV)感染的、常见的散发性致命性病毒性脑炎之一，且具有高发病率、高致残率、高病死率及预后差等特点[1-2]。目前临床尚无特效治疗手段，均采用抗病毒治疗与对症治疗常规治疗方案。更昔洛韦和丙种球蛋白分别是一种优选抗病毒药物和免疫增强剂。有研究显示，更昔洛韦联合丙种球蛋治疗病毒性脑炎，可发挥协同作用，比单一药物获得的临床疗效更显著[3-4]。本研究观察西安市儿童医院神经内科收治的单纯疱疹病毒性脑炎患儿给予更昔洛韦联合丙种球蛋白治疗的临床效果及其对血清炎性因子、脑源性神经营养因子及神经相关蛋白表达的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究经西安市儿童医院伦理委员会批准，选择本院2014年1月至2019年12月因HSE住院且年龄小于14岁的174例儿童作为研究对象，男81例，女93例；年龄2～12(6.5±2.1)岁；病程1～7(4.1±1.2)d。症状与体征：均表现发热、肢瘫、惊厥、意识障碍、颅内高压和脑膜刺激征。由本院本科室中级职称医师操作进行回顾性研究。

纳入标准：①符合《病毒性脑炎的诊断与治疗》与《诸福棠实用儿科学》中单纯疱疹病毒性脑炎相关诊断标准，并经CT检查结合临床症状与体征确诊；②所有病例疱疹病毒免疫球蛋白M(IgM)阳性，HSV-DNA阳性。③伴脑干受累、肢瘫、惊厥、抽搐等症状，经CT诊断显示低密度灶；④病程<1周。

排除标准：①住院并发化脓性、结核性脑膜炎患儿；②并发其他肝、心、脾、肺、肾等器官衰竭患儿；③对丙种球蛋白、更昔洛韦药物过敏者。

治疗分组：采用随机数字表法将174例HSE患儿分为对照组87例和研究组87例。对照组男40例，女47例；年龄2～12(6.2±2.6)岁；病程1～7(4.3±1.5)d；研究组男41例，女46例；年龄2～12(6.7±1.9)岁；病程1～7(4.0±1.0)d。

1.2 治疗方法

所有儿童入院后均给予退热、镇静、控制感染、抗病毒、止痉、维持水电解质和酸碱平衡、降颅压、脱水利尿、合理营养治疗与对症治疗。对照组给予更昔洛韦(国药集团国瑞药业有限公司，国药准字H20055993)治疗，10 mg/kg静脉滴注，每8小时1次。研究组给予更昔洛韦与丙种球蛋白(四川远大蜀阳药业股份有限公司，国药准字S10980028)治疗，更昔洛韦使用方法及剂量与对照组一致，丙种球蛋白400 mg/(kg·d)静脉注射，1次/d，持续注射5 d。2组均以5 d为1个疗程，1个疗程结束后评价治疗效果。

1.3 疗效评价标准

参照《诸福棠实用儿科学》中小儿病毒性脑炎相关诊疗标准评价[5]。总有效=(治愈+显效+有效)/总例数×100%。

1.4 观察指标

①治疗前后症状、体征指标：高热、肢瘫、惊厥、颅内高压、脑膜刺激征等恢复或控制用时、意识转醒时间及住院时间；②治疗前后血清IL-6表达；③神经相关蛋白：分别于入院时、1个疗程后，在患儿空腹状态下，抽取其外周静脉血5 mL，经离心处理后置于-20℃条件下保存待检，试剂盒由深圳晶美生物工程有限公司提供，经免疫放射法检测血清神经元特异性烯醇化酶(NSE)，经酶联免疫吸附法检测髓鞘碱性蛋白(MBP)及β-内啡肽(β-EP)表达；④治疗前后BDNF水平；⑤不良反应：记录治疗期间的不良反应发生率(锥体外系反应、恶心呕吐、嗜睡、失眠、心电图异常、震颤及肌强直)。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者临床症状及体征改善情况比较

与对照组相比，研究组退热、肢瘫恢复、惊厥控制、颅内高压控制、意识清醒、脑膜刺激征恢复的时间均显著更短，且住院时间也显著更短，差异均具有统计学意义(P<0.001，见表1)。

表1 两组患者临床症状及体征改善情况比较

2.2 两组患者临床疗效比较

与对照组相比，研究组总有效率、治愈率、显效率显著提高，且差异具有统计学意义(P<0.05)；有效率和无效率显著降低，且差异具有统计学意义(P<0.05，见表2)。

表2 两组患者临床疗效比较[n(%)]

2.3 治疗前后两组患者血清炎性细胞因子和脑源性神经营养因子比较

治疗前，2组间患儿血清白细胞介素-6(IL-6)和脑源性神经营养因子(BDNF)表达水平的差异不显著(P>0.05)；治疗后血清IL-6表达水平显著降低，BDNF表达水平显著升高，且差异均有统计学意义(P<0.05)；治疗后，研究组血清IL-6水平显著低于对照组，BDNF水平显著高于对照组，且差异均有统计学意义(P<0.001，见表3)。

表3 治疗前后两组患者间血清IL-6和BDNF水平比较

2.4 治疗前后两组患者血清神经相关蛋白表达比较

治疗前，两组间患儿血清NSE、β-EP和MBP表达水平的差异不显著(P>0.05)；与治疗前研究组相比，治疗后血清NSE、β-EP和MBP表达水平显著降低，且差异均有统计学意义(P<0.05)；治疗后，研究组血清NSE、β-EP和MBP表达水平显著低于对照组，且差异均有统计学意义(P<0.001，见表4)。

表4 治疗前后两组患者血清神经相关蛋白表达水平比较

3 讨论

HSE是HSV所致的一种急性CNS病毒感染性疾病，早期无特异性临床表现，且不易发现。选择疗效确切及起效快的联合药物治疗，是早期减少严重后遗症的关键。本研究首次调查了更昔洛韦联合丙种球蛋白对单纯疱疹病毒性脑炎患儿炎性因子、脑源性神经营养因子及神经相关蛋白表达水平的影响，结果显示更昔洛韦联合丙种球蛋白治疗单纯疱疹病毒性脑炎患儿疗效确切及起效快，且优于单一的更昔洛韦药物治疗，能调节炎性因子、脑源性神经营养因子及神经相关蛋白表达水平。

HSV是一种相对较大的、有包膜的脱氧核糖核酸(DNA)病毒。HSE被认为是由HSV通过三叉神经或嗅神经入侵脑组织，然后选择性攻击大脑结构组织(如额叶和颞叶)、细胞核内包涵体，最终导致脑实质性出血坏死。近年来，有学者报道更昔洛韦可能是治疗HSE的首选药物[3]。但是，许多研究表明，单一抗病毒药物治疗病毒性脑炎疗效有限，并非最佳治疗方案[3-4，7]。有研究显示，单纯疱疹病毒性脑炎患儿疾病进展与自身免疫机制损害程度相关[8]。因此，给予患儿更昔洛韦抗病毒治疗同时应实施丙种球蛋白免疫调节，发挥其协同作用，实现最佳疗效，从而阻止病情恶化，减少后遗症的发生。

更昔洛韦作为核苷类广谱抗DNA病毒药物，具有作用迅速、易透过血脑屏障、呈现选择抑制性、对机体毒性低、不良反应小、不易产生耐药且对多种耐药毒株敏感的特点[9]。国内外若干学者已经探讨过更昔洛韦治疗小儿病毒性脑炎的作用机制，即是通过竞争性抑制病毒DNA与GTP结合，终止延长病毒DNA链，从而发挥抗病毒作用[6，10]。

丙种球蛋白是从人体血浆中提取的一种针对病毒抗原的特异性IgG抗体。它具有抗病毒抗原和抗细菌抗原双重功能，对多价抗原均有拮抗作用，能够对抗免疫过度与免疫抑制，具有双向免疫调节功能[11]；很多研究已经揭示丙种球蛋白治疗小儿病毒性脑炎的作用机制[4，7，9]。第一，免疫调节作用机制，丙种球蛋白通过抑制Fc受体的功能，对神经细胞损害引起免疫反应进行阻断，从而对患儿脑细胞损害加以保护，最终促进脑功能恢复[12]。第二，与病毒产生中和作用机制，抗体通过中和机体内过度释放的炎症相关因子[13]，从而实现抗感染、抗炎作用，进一步降低因感染导致的脑组织损伤，帮助改善患儿重症期各临床症状及体征，减轻机体炎症反应与神经细胞免疫性脱髓鞘反应[14]。第三，通过增强免疫细胞杀伤力，降低病毒对抗体的侵袭。

因此，更昔洛韦联合丙种球蛋白治疗单纯疱疹病毒性脑炎患儿，将发挥两者的协同作用，能快速改善患儿临床症状及体征，并显著缩短病程，减轻后遗症发生。本研究结果显示，与对照组相比，研究组退热、肢瘫恢复、惊厥控制、颅内高压控制、意识清醒、脑膜刺激征恢复的时间均显著更短，住院时间也显著更短，且总有效率显著更高。提示更昔洛韦联合丙种球蛋白疗效确切，起效快，在更昔洛韦抗病毒作用的基础上，大剂量丙种球蛋白静脉滴注，可提高脑脊液血浆胶体渗透压，能快速实现降低颅内压且抗惊厥的效果，改善患儿临床症状及体征，并显著缩短病程，减轻后遗症发生。

在正常人群血清中炎性因子IL-6表达水平相对较低，单纯疱疹病毒侵入将出现显著升高[11]。本研究显示，治疗后研究组血清IL-6表达水平显著降低，均低于对照组，提示更昔洛韦联合丙种球蛋白治疗单纯疱疹病毒性脑炎患儿更利于减轻机体炎症反应。BDNF是一种存在于中枢神经系统的促生长神经营养蛋白，与神经元的生长和发育有关[15]。大量研究已经显示，血液中BDNF表达水平与脑组织中的表达水平相互联系，即血液与脑组织中的BDNF通过转运系统穿过血脑屏障进行相互传递[16]。本研究显示，治疗后研究组血清BDNF表达水平显著升高，均高于对照组，提示更昔洛韦联合丙种球蛋白治疗单纯疱疹病毒性脑炎患儿更利于改善血液与脑组织中BDNF的表达水平，通过增加脑脊液的生成或重吸收，促进脑组织中的BNDF释放入血，抑制血液中的BDNF通过转运系统透过血脑屏障回流入脑组织，从而发挥脑保护作用。许多研究结果[17]表明，神经元和胶质细胞的特异性蛋白NSE、MBP和β-EP的表达水平可用于评价病毒性脑炎患儿脑神经组织损伤及预后。单纯疱疹病毒侵入中枢神经系统后神经元损伤，细胞膜的完整性遭到破坏，通过破坏的血脑屏障释放到外周血液循环，机体内血清NSE、MBP和β-EP表达水平均将显著升高[18]。本研究显示，治疗后研究组血清NSE、MBP、β-EP表达水平显著降低，均低于对照组，提示更昔洛韦联合丙种球蛋白治疗单纯疱疹病毒性脑炎患儿更利于降低患儿脑神经组织损伤，有助于提高患儿预后，减轻后遗症发生。

综上所述，更昔洛韦联合丙种球蛋白治疗单纯疱疹病毒性脑炎优于单一药物治疗，疗效确切，起效快，且能大大缩短住院时间。两者的协同效应可能是通过调节患儿机体炎性反应、脑源性神经营养因子及神经相关蛋白表达水平来缓解各临床症状及体征，安全可靠。