腰硬联合不同鞘内给药在无痛分娩中的应用

樊向燕，姜小军，甘忠云，俞成英

作者单位：324200浙江省常山，常山县人民医院

椎管内麻醉近几年广泛应用于无痛分娩镇痛，受到广大孕产妇的欢迎。鞘内给药也可用于无痛分娩[1]，与传统的硬膜外镇痛比较，镇痛起效迅速，在产程活跃期，鞘内注射局部麻醉药与阿片类药物联合可提供足够的镇痛效果，但阿片类药物在鞘内应用时，超过40%的孕产妇会产生十分明显的瘙痒症状。单纯使用局部麻醉药因剂量小可能镇痛不够，剂量大又会导致下肢活动阻滞。因此，本研究观察改变鞘内给药种类和局部麻醉药剂量用于孕产妇无痛分娩的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2018年6月至2020年10月浙江省常山县人民医院收治的自己要求实施无痛分娩的初产孕产妇90例，美国麻醉医师协会（ASA）分级均为Ⅰ或Ⅱ级。按随机数字表法分为对照组、C1组和C2组（观察组），各30例。均签署术前麻醉及用药知情同意书。排除：（1）心、肺、肝及肾功能障碍，凝血功能障碍；（2）脊椎畸形，相对头盘不对称；（3）B超显示巨大儿；（4）有肌无力病史；（5）对阿片类药物过敏及耐药、严重疼痛史及精神疾病史。对照组平均年龄（25.3±3.1）岁；平均体质量（64.3±3.2）kg。C1组平均年龄（24.7±3.5）岁；平均体质量（65.3±2.5）kg。C2组平均年龄（24.5±3.7）岁；平均体质量（65.4±3.6）kg。3组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法 为了减少因产程、麻醉不同对术后镇痛的影响，90例患者均选择初产孕妇，所有孕产妇均在宫口开到3 cm开始实施镇痛，均在L2～3间隙行硬膜外穿刺给药。入分娩室常规监测无创血压、脉搏、血氧饱和度（SpO2）和心电图，开放静脉通道，输复方氯化钠注射液500 ml，常规消毒辅巾，选择L2～3椎间隙，行硬膜外穿刺成功后，置入腰穿针细针，回抽有脑脊液后，C1组将0.75%的进口盐酸罗哌卡因（耐乐品）1.5 mg和8～10 g舒芬太尼用0.9%氯化钠注射液或脑脊液稀至1 ml缓慢注入蛛网膜下腔。C2组将3 mg盐酸罗哌卡因用0.9%氯化钠注射液或脑脊液稀释到1 ml缓慢注入到蛛网膜下腔。对照组在硬膜外腔穿刺成功后，把2%的利多卡因用0.9%氯化钠注射液稀释至5 ml注入硬膜外腔。3组均置入硬膜外导管备用。分娩过程血压低于入室血压20%，给于麻黄素5～10 mg静脉滴注。3组均接上镇痛泵，各组镇痛泵配方相同，盐酸罗哌卡因70 mg+舒芬太尼40 g用0.9%氯化钠注射液稀释到80 ml。C1、C2组镇痛泵泵注用法：不给首次剂量，背景输注6 ml/h，自控剂量8 ml，锁定间隔时间15 min，负荷剂量20 ml。对照组除了设置8 ml首次剂量外，其余设定同C1、C2组。所有产妇均持续监测SpO2、HR、胎心监护。椎管内给药后血压低于入室血压20%，给于麻黄碱5～10 mg静脉滴注。本研究对照组有1例产妇因为硬膜外导管置入不到位，导致分娩镇痛效果不佳，退出该研究。

1.3 观察指标 记录首次椎管内注药后3、10、30、60、120 min时的以下指标：（1）视觉模拟评分法（VAS）评分，0为无痛，10分为难以忍受的疼痛。（2）记录用药后明显感觉到宫缩痛的患者和需要按PCA的次数，记录给药30 min后肌力评级。1级肌肉可收缩，但不能产生运动；2级肢体能在床上平移但不能抬离床面；3级下肢可离开床面但不能抵抗阻力；4级能抵抗阻力但不完全；5级正常肌力。（3）记录第二产程时间。（4）记录头晕、恶心、呕吐、皮肤骚痒及呼吸抑制等不良反应。

1.4 统计方法 釆用SPSS 18.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，多组比较采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验；计数资料以率表示，采用2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组给药后各时点VAS评分比较C1、C2组注药后各时点VAS评分均低于对照组（t≥11.8，均P＜0.05），C1组C2组在鞘内用药后2～3 min即达到满意的镇痛效果。见表1。

表1 3组给药后各时点VAS评分比较 分

2.2 3组宫口开全时间、第二产程时间及下肢肌力比较 3组宫口开全时间、第二产程时间差异均无统计学意义（均P＞0.05）；C1、C2组给药30 min后下肢肌力优于对照组（均P＜0.05）。见表2。

表2 3组宫口开全时间、第二产程时间及下肢肌力比较

2.3 3组不良反应发生率及术后自控PCA按压次数比较 对照组恶心呕吐1例，明显宫缩痛12例，术后自控PCA按压次数6次；C1组恶心呕吐4例，瘙痒14例，眀显宫缩痛1例，自控PCA按压次数1次；C2组恶心呕吐1例，自控PCA按压次数1次；C2组和观察组瘙痒、恶心呕吐等不良反应发生率均低于C1组（2=24.57、19.05，均P＜0.05）。C1、C2组自控PCA按压次数明显少于对照组。

3 讨论

随着无痛分娩技术的发展，孕产妇对无痛分娩的认知程度也有了很大的提高，由于产妇对自然分娩有巨大的疼痛恐惧感[2]，无痛分娩越来越被孕产妇所接受和选择。多种麻醉方法都可以用于分娩镇痛，但这些方法镇痛不完善，或对产妇和胎儿有潜在副作用。目前，椎管内阻滞是应用最为广泛、最为安全有效的分娩镇痛方法。徐华等[3]研究发现采用椎管内阻滞无痛分娩的产妇与自然分娩的产妇相比，前者产后泌乳素高于后者，无痛分娩产妇产后出血较自然分娩少，催产素使用量及新生儿Apgar评分无显著差异。至于椎管内阻滞介入时机，以前一般认为在宫口开3 cm行椎管内阻滞为佳。

椎管内阻滞可分为持续硬膜外阻滞、蛛网膜下腔阻滞和蛛网膜下腔联合阻滞（CSE）。2014年中国麻醉学指南与专家共识认为：CSE行分娩镇痛结合了蛛网膜下腔阻滞和硬膜外阻滞的优点，起效快、镇痛良好，而且镇痛时间可任意延长，建议蛛网膜下腔给予8～10 g舒芬太尼和1.5～2 mg罗哌卡因。但瘙痒是鞘内阿片类药物应用的最常见并发症。CSE用于无痛分娩有很多优点，但没有硬膜外阻滞那么常规地应用于无痛分娩，较其原因可能与蛛网膜下腔应用阿片类药物引起的瘙痒等并发症有关；另一原因可能是蛛网膜下腔单用局部麻醉药的剂量应用区间相对狭小，局部麻醉药药量少了会出现镇痛不足，用多了又会引起下肢阻滞甚至影响产力。这两个原因可能在一定程度上限制了CSE在无痛分娩中的应用。

本研究C1和C2组采用不同的蛛网膜下腔给药方式，C1组按指南建议给药，但有40%～50%的产妇发生明显的全身瘙痒，静脉滴注10 mg地塞米松后效果不太明显。C2组单独用罗哌卡因注入蛛网膜下腔，剂量增加到3 mg，结果发现两组起效同样迅速，2～3 min后即镇痛完全，除了双下肢感觉轻微麻木，下肢肌张力均达到了4级以上。两组产妇均能在床上自由活动，2.5 h内两组均没有按PCA，这说明只要适当增加罗哌卡因的剂量，其单用于蛛网膜下腔就可抑制宫缩活跃期的疼痛。对照组与C2组发生瘙痒极少，说明舒芬太尼用在硬膜外腔更有优势，而且瘙痒发生率低。C1和C2组下肢肌力差异不明显，说明只要蛛网膜下腔给予局部麻醉药的剂量得当，并不会引起下肢阻滞。本研究存在以下不足：研究的分组不够细，经产妇也没纳入研究，研究的样本量也偏少。