吻合浅静脉的拇指桡背侧逆行岛状皮瓣修复拇指末节皮肤软组织缺损的效果分析

董栋，杨枫，李玲芝

拇指在日常生活中容易受伤，外伤常造成拇指皮肤、软组织缺损，以及合并骨与肌腱的外露，为保证拇指指体长度、外观及功能，一般采用拇指桡背侧逆行岛状皮瓣修复，但术后容易出现静脉回流问题而导致皮瓣坏死[1]。近年来，宁波大学医学院附属医院采用吻合浅静脉的拇指桡背侧逆行岛状皮瓣修复拇指皮肤缺损，效果满意。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2017年1月至2019年1月宁波大学医学院附属医院收治的拇指末节皮肤软组织缺损患者23例，其中男19例，女4例；年龄15～55岁，平均（31.0±10.2）岁；左侧损伤3例，右侧损伤20例；掌侧损伤18例，背侧损伤5例；缺损面积1.0 cm×1.5 cm～2.0 cm×3.5 cm。

1.2 手术方法（1）采用臂丛麻醉下常规消毒、铺巾及上止血带，创面清创、反复冲洗及止血。（2）皮瓣设计根据点线面原则设计（图1）。点：第一掌指关节至拇指近节近端1/3间区域；线：拇短伸肌桡侧缘即腕掌关节和第一掌指关节桡侧连线；面：皮肤筋膜深面与拇短展肌肌膜浅面。受区创周寻找并游离皮下静脉近心端1～2条，做好标记。创面测量后取样布覆盖后裁剪成创面大小，皮瓣中心线位于设计轴线，设计皮瓣大小比缺损面积大10%，旋转点至创面近端距离为皮瓣蒂长理论距离，实际操作中应加长0.5～1.0 cm。（3）皮瓣切取（图2）：先于皮瓣桡侧缘切开皮肤，由近向远切开至皮瓣旋转点，先于鱼际筋膜层向桡背侧掀起皮瓣，可见桡神经浅支分支于皮瓣中穿行。如需修补拇指掌侧创面，可携带桡神经浅支分支与拇指指固有神经吻合；如修补拇指背侧皮肤缺损，注意游离保留背侧皮神经指神经背侧支。皮瓣切取过程中注意保护拇指桡背侧动脉血管蒂，不必游离，并使其尽量位于皮瓣轴线位置包含于皮瓣蒂中，皮瓣蒂宽约1 cm，旋转点处留一梭形皮瓣，以减轻旋转后蒂部皮肤卡压。注意保留皮瓣近端及两侧入皮瓣静脉1～2条（静脉远心端），根据受区静脉留取适当蒂长，余静脉依次结扎切断。皮瓣四边法依次周缘完全游离，结扎拇指桡背侧动脉近端，仅借保留蒂部穿支血管蒂相连，放止血带，确认皮瓣血运良好，皮缘电凝止血。（4）创面覆盖（图3）：旋转点至创面近端做“Z”字形切口，开放并保持隧道充分宽松，将皮瓣以合适角度逆行旋转后覆盖缺损创面，将受区静脉与皮瓣侧缘静脉镜下行端-端吻合，证实管腔通血良好（16例吻合2条静脉，7例吻合1条静脉），5个0线间断缝合，皮瓣下放置引流皮条，蒂部疏松缝合，以免卡压。供区皮瓣边缘做适当游离后如松弛可直接关闭，张力较高于上臂取皮游离植皮覆盖并打包加压包扎，上臂创面直接关闭。放止血带，确认皮瓣血运良好，确保创面无明显渗血。

图1

图2

图3

1.3 观察指标（1）观察皮瓣存活情况，采用手指总主动活动度（TAM）法评定拇指功能；（2）分别于术后早期（术后7 d）和后期（术后6个月）采用4级评判标准[2]评价皮瓣肿胀度，分I～Ⅳ度。

2 结果

2.1 一般情况 23例皮瓣及植皮全部存活（图4），1例术后2 d皮瓣出现肿胀及色紫等回流障碍征象，予拆除蒂部缝线，清除血痂，皮瓣远端做小切口、肝素棉球片放血及加强局部换药等处理后存成活。术后随访6～12个月，皮瓣柔软质地良好、弹性张力适中，无明显臃肿，患者对皮瓣外形满意。末次随访时，按照TAM法评定，优18指，良5指，优良率100%。

图4

2.2 皮瓣肿胀程度 术后早期，皮瓣肿胀I度10例，Ⅱ度8例，Ⅲ度5例；术后后期，皮瓣肿胀I度18例，Ⅱ度5例。

3 讨论

拇指的功能占整个手功能的36%，故拇指组织的缺损对于手功能的影响极大，一旦拇指外伤造成组织缺损，应尽量保证指体的长度及组织的完整性，最大可能的保留拇指的功能。拇指组织缺损修复术式多样，如“V-Y”皮瓣、腹部带蒂皮瓣、示指背岛状皮瓣、鱼际皮瓣、拇指指动脉岛状皮瓣、拇指尺背侧动脉逆行岛状皮瓣及拇指桡背侧逆行岛状皮瓣等[3]。拇指桡背侧逆行岛状皮瓣设计灵活，可修复拇指任何部位的组织缺损，在临床应用广泛。

拇指桡背侧逆行岛状皮瓣优点：（1）拇指桡背侧动脉自鼻烟窝处桡动脉主干发出，位置较恒定且表浅[4]，变异小；（2）供受区位置较近，不损伤其他手指，符合就近原则，皮瓣质地、色泽相近，厚薄适中，切取后对供区功能影响较小；（3）皮瓣可同时切取桡神经浅支分支重建手指掌侧感觉；（4）相比游离皮瓣，不无需吻合血管，操作简单，手术风险低，术后护理无特殊要求，手术一次完成，减轻患者痛苦；（5）通过吻合浅静脉，增加皮瓣静脉回流，提高皮瓣存活率，改善皮瓣质地。缺点：（1）皮瓣切取面积有限；（2）皮瓣供区欠隐蔽。

带蒂穿支皮瓣在临床应用广泛，但因静脉回流导致皮瓣远端坏死的病例时有发生[5]，故皮瓣内静脉回流成为皮瓣存活的关键因素[6]。目前对于逆行岛状皮瓣的静脉回流有两种主流学说，即迷宫式回流和瓣膜失活理论[7]。迷宫式回流通过静脉网和静脉交通支或无瓣膜的静脉节段进行回流，但逆行岛状皮瓣内是否含有可避开瓣膜的交通支无法保证。瓣膜失活途径需要满足3个条件[8]：瓣膜失神经支配、瓣膜两端均有血液充盈及近端压力高于远端，这种逆生理性静脉回流要同时满足更是困难。因此笔者通过吻合1～2条浅静脉使皮瓣静脉回流变成“顺行”回流，减轻术后水肿，改善皮瓣质地，利于皮瓣存活。