侵袭性纤维瘤的国际诊疗现状

韩猛虎，姜合作，李基业

（河北医科大学附属燕达医院基础外科医学部，河北 三河）

0 引言

疾病介绍：侵袭性纤维瘤（aggressive fibromatosis,AF)，亦称硬纤维瘤（desmoid-type fibromatosis, DF）是一种罕见的单克隆性成纤维细胞增值性肿瘤，其特点是临床病程多变且不可预测。世界卫生组织（WHO）将侵袭性纤维瘤定义为：深部软组织中出现的克隆性成纤维细胞增生性肿瘤，其特点是局部浸润性生长和局部复发趋势，但不发生远处转移，几乎可以影响身体的所有部位。临床误诊率非常高，有些患者在其他医院行多次手术，仍病理诊断不准确，所以欧洲侵袭性纤维瘤诊疗共识提倡，首诊就应该进行多学科肿瘤讨论会，而且穿刺活检病理应交由专门的软组织病理学专家来做。考虑到不同的临床表现，解剖位置和生物学特性，个体化治疗是必要的。近年来AF的处理方法已发生了显著的变化，即发现肿瘤后首先采取观察，而不是立即手术切除或放疗。这种处理上的变化是基于AF的生物学行为及临床进展不可预测性原因。因为有些患者的肿瘤可自发性地停止生长，甚至缩小[1]，还有部分患者可能无症状。以下就AF的国际诊疗现状作一简要概述。

1 AF的首诊策略和基础药物治疗

对于大部分AF患者而言，欧美有关肿瘤专家主张应将观察作为处理AF的首要策略。这一新理念已写入欧洲非家族性息肉伴发的AF处理专家共识中,同时推荐出AF处理路线图(见图1）[2]。观察过程中可能会有临床上和放射学上的肿瘤进展，如果进展不迅速,仍可考虑观察12-24个月。大约有半数的患者在初期进展后会进入肿瘤的稳定期,有些甚至会缩小。另外半数患者会发生肿瘤的持续性进展或症状恶化，需要积极治疗。治疗方法应依据肿瘤位置、治疗并发症危险程度及年龄来选择。在重要的解剖部位，AF的生长可能会引起致命的症状。如发生此类情况，应根据患者的个体情况进行积极治疗。对于腹壁外的非家族性息肉病伴发的AF及家族性息肉病伴发的AF,首先应采用内科治疗,而不是首选外科治疗。目前文献中虽然有各种治疗方法的报道,但极少有随机对照研究资料作为指导治疗选择。对症状不明显及肿瘤位于非重要解剖部位，可首先采用抗雌激素及非类固醇抗炎药物治疗[3]。

图1 侵袭性纤维瘤治疗路线图

2 AF的化疗药物治疗

采用氨甲喋呤和长春花硷或长春端滨的低剂量化疗副作用小，无后期副作用危险。在小儿及症状较轻的成人患者可采用这种方法。有半数患者可从影像学检查上发现有治疗效果,这种治疗效果可在疗程完成后持续呈现。然而此种治疗方法至少进行1年，理想的疗程为40个周期以上[4]。另外最近有人报告口服长春瑞滨也有治疗作用[2]。对低剂量化疗失败患者或者需要迅速治疗来控制危及生命的AF可采用蒽环霉素为基础的化疗，也可用脂质体阿霉素治疗。蒽环霉素可单用，也可联合达卡巴嗪应用。这类治疗的可获得迅速反应，但是报告较少，治疗的毒性反应也比较大[3]。

3 AF的靶向药物治疗

有关靶向药在AF治疗中的作用已有前瞻性的试验评估,治疗结果反应不一。在2个Ⅲ期临床试验中,Imatinib治疗效果不尽人意[1]。Sorafenib在回顾性病例分析及Ⅲ期随机对照试验中表明效果较好,几乎所有患者均可获得一定程度的反应，无一例患者病情进展，缓解率接近70%。用药时间至少1年(400mg/d)[5,6]。Sorafenib有可能成为有症状和进展的AF重要治疗药物。然而远期效果及副作用还有待进一步观察。有人对Pazopanib和氨甲喋呤/长春花硷进行了Ⅱ期随机对照试验。结果表明与Sorafenib有相似的效果。因此在Sorafenib无药或治疗无效时可应用Pazopanib[7]。

4 AF的手术治疗

对于非家族性息肉伴发的腹壁AF可考虑首选手术治疗。因为这类患者大部分手术治疗效果是理想的[8]。有些非家族性息肉伴发的腹腔AF也是手术治疗指征,特别是有并发症危险时。然而由于并发症和术后复发率高,最好将手术治疗作为一种预备方案。而对于伴有家族性息肉病患者,不论发生在什么位置,只是在发生并症时才考虑手术治疗,因为复发率非常高。

5 AF的放射治疗和其他治疗

放疗和其他方法也用于AF治疗。对于躯干部,头颈部,特别是老年人是适合的方法。因为这类患者药物和手术治疗不适合。对老年人继发癌及后续副作用不用过多的担忧。对于放疗效果，尤其是远期效果报道不一[9]。在四肢AF患者,以肿瘤坏死因子为基础的离体肢体[10]灌注治疗可作为放疗的有效替代治疗方法,可获得相同的治疗效果。毒性小，没有后继癌变副作用。近期文献报告射频及海扶治疗也是有效的治疗方法但远期效果仍有待观察[11]。

综上所述，处理AF的方法是复杂的,需要多学科专家团队合作，处理应遵序贯法[12]。大部分患者初发病时应密切观察，应告知患者此病的特点，遵从对生活质量影响最小的治疗原则。不应冒然采用使患者出现比疾病本身有更严重症狀的处理方法。