急性创伤性休克患者腹内压增高时血流动力学监测指标的变化

李 霞，马 倩，王文晶，李丽荣，凌娟娟，高 茹，贺 娜，段梅花

严重创伤失血性休克患者在救治过程中因大量液体复苏、炎症介质释放、组织细胞缺血缺氧、毛细血管通透性增加等因素可能导致内脏器官水肿，胃肠道扩张，腹腔积液等病理生理学改变，从而使腹腔内压升高导致腹腔高压症(IAH)。世界腹腔间室综合征联合会在最新版的专家共识和诊治指南中将腹腔高压(IAH)定义为持续或反复的腹内压(IAP)病理性升高≥12 mmHg，为腹腔高压。IAH若得不到及时有效改善，将继续发展成腹腔间隔室综合征[1]。本研究对80例创伤失血性休克患者在救治过程进行腹内压监测，评估急性创伤致休克患者IAP增高时血流动力学各监测指标的变化情况，为创伤性休克患者救护提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选取2018年8月-2020年12月宁夏回族自治区人民医院EICU及ICU收治的创伤致休克患者80例为研究对象，均为意外事故所伤，根据入院48 h内监测IAP的结果分为2组，即腹内压正常组(IAP<12 mmHg)22例,腹内压增高组(IAP≥12 mmHg)58例。腹内压正常组中男性15例，女性7例，平均年龄(40.25±5.46)岁；腹内压增高组中男性41例，女性17例，平均年龄(41.78±5.15)岁。2组患者年龄、性别等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。排除标准：高血压患者、孕妇及儿童。

1.2 方法:采取膀胱注水测压法，患者取仰卧位，经无菌操作将Foley氏导尿管置入膀胱，固定好后利用三通与尿管和压力传感器连接在导尿管的末端，排空膀胱后向膀胱内注入50～100 mL无菌生理盐水，稳定30 s后，以患者耻骨联合的最高点设为零点，监护仪上显示腹腔内压数值。每4 h测定一次，连续测量48 h，并同时间点监测患者呼吸频率(R)、心率(HR)、中心静脉压(CVP)、平均动脉压(MBP)、心输出量(CO)、血氧饱和度(SpO2)、氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)及尿量值。

1.3 观察指标:观察2组患者R、HR、CVP、MBP、CO、SPO2、PaO2、PaCO2及尿量。

2 结果

腹内压增高组R、HR、CVP、MBP、PaCO2明显高于腹内压正常组，2组间比较差异有统计学意义(P<0.05)；腹内压增高组CO、SpO2、PaO2、尿量明显低于腹内压正常组，2组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 2组患者相关监测指标比较

3 讨论

创伤性休克主要是因为身体受到一定的创伤后，腹腔内重要器官遭受重创或四肢血管损伤，导致大量出血，当体内有效循环血量无法满足代偿功能时，血压降低，心排量逐渐降低[2]。临床常规大量液体复苏，过量的晶体溶液积聚在组织间隙中，增加腹腔内脏和血管的容量，导致腹内压增加。近些年来，腹内压对腹腔重要器官、心肺功能的影响越来越被外科医生重视。国外学者[3-5]早就开始对危重病患者进行腹内压监测，国内多在烧伤、胰腺炎、多器官功能障碍综合征等危重病中进行腹内压监测[6-8]，创伤性失血性休克患者腹内压监测报道较少。本研究对80例创伤性失血性休克的患者均采取经膀胱测压方法监测腹内压，有58例患者的腹内压增高，发现腹内压变化时患者的呼吸、心率、血压、中心静脉压、心输出量、血氧饱和度、尿量、血气分析各种指标均发生变化。

本研究发现，腹腔内压力升高组氧分压降低，二氧化碳分压增大，其原因可能是腹内压升高导致膈肌的上抬，胸腔变小，胸膜腔内压增加，从而使肺的顺应性下降，出现呼吸急促、低氧血症及高碳酸血症等。腹内压增高对循环系统的影响：当胸腔内压增加时，直接压迫腔静脉，导致上腔静脉压力增高，使腔静脉受压导致静脉回流减少；膈肌抬高致腔静脉孔变小，进一步减少静脉回流。膈肌的抬高使得心脏压迫，后负荷增大，导致上腔静脉(中心静脉)压力增高。心脏前负荷降低，导致心输出量减少，心率增快，平均动脉压增高。腹腔压增高对肾脏的影响：腹内压增高可致患者肾实质及肾静脉受到高压抑制，造成肾血流量降低，肾小球滤过性减弱，致患者尿量减少甚至无尿，直至恶化成肾功能衰竭[9]。腹腔高压在多发性创伤患者中经常出现，主要原因是失血性休克患者在复苏过程中，短时间内对患者进行大量的液体输入，患者由于缺血在瞬间灌注大量液体时毛细血管很容易损伤，导致毛细血管出现微漏现象或血管活性物质得到释放，同时患者体内的氧自由基的产生以及细胞外液容量的剧增，使腹膜后以及腹腔内脏器容量增加，引起腹内高压。腹内压的监测有很多种方法，其中经膀胱内测压法具有创伤小、准确度高的优点，被公认为监测腹内压的“金标准”[9-10]。

综上所述，创伤失血性休克患者腹内压增高时，明显影响患者血流动力学，在救治创伤性休克患者过程中常规监测腹内压，护士要准确监测，及时记录，发现异常及时告知医生。早期给予干预，对治疗失血性休克患者有积极的作用。