肛瘘切除术与切开挂线术对肛瘘患者炎症指标的影响比较

邓军辉

（萍乡矿业集团有限责任公司总医院急诊科，江西 萍乡 337000）

肛瘘为常见直肠肛管疾病，好发于青壮年男性，直肠肛门损伤、肛周脓肿和肛门裂反复感染等为主要致病因素[1]。目前，临床上主要通过手术治疗肛瘘，其中，切开挂线术是广泛应用的传统术式，但由于瘘管形态、走向及与括约肌关系通常难以明确，因此，术后常出现愈合慢、创口反复感染等状况，患者接受低。肛瘘切除术则可直接切开瘘管，避免上述状况的发生，但手术还会全部切除瘘管壁，会造成一定的手术创伤，继而导致机体出现炎症反应。目前，关于肛瘘切除术与切开挂线术对患者影响比较报道较少。基于此，本研究选取2017年12月至2019年12月于本院接受治疗的肛瘘患者80例作为研究对象，分析肛瘘切除术与切开挂线术对肛瘘患者炎症指标的影响，旨在为临床应用提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2017年12月至2019年12月于本院接受治疗的肛瘘患者80例的临床资料，将采用肛瘘切除术治疗的患者42例作为A组，将采用切开挂线术治疗的患者38例作为B组。A组男28例，女14例；年龄22～44岁，平均年龄（33.02±9.24）岁；病程4～16个月，平均病程（10.11±4.26）个月；瘘管长度28～60 mm，平均瘘管长度（44.12±10.76）mm。B组男25例，女13例；年龄20～45岁，平均年龄（32.52±9.50）岁；病程5～15个月，平均病程（9.92±4.15）个月；瘘管长度29～58 mm，平均瘘管长度（43.60±10.69）mm。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。本研究经本院伦理委员会审核批准。患者知情同意并签署知情同意书。

纳入标准：①年龄≥18岁者；②临床资料与影像学完整者；③肝肾功能正常者。排除标准：①妊娠期或哺乳期女性；②合并感染性疾病、恶性肿瘤、免疫系统疾病、血液系统疾病或凝血功能障碍者；③合并心、肺功能障碍者；④特异性感染所致肛瘘者；⑤伴有溃疡性结肠炎或直肠息肉等病症者；⑥高位肛瘘者；⑦近期存在相关手术治疗史者；⑧过敏体质者。

1.2 方法

1.2.1 A组 术前行血常规、生化、X线等常规检查，术前1 d行清洁灌肠，术前30 min静滴广谱抗生素。行常规腰麻或骶管阻滞麻醉，根据肛瘘具体位置患者取截石位或俯卧位。采用肛瘘切除术，探查内外口位置、数目、支管走向，经外口置硬膜外导管于瘘管内，注入碘伏溶液，探查内口并于肛门后侧中央区2.5 cm位置做切口，充分显露肛后间隙，瘘管壁外锐性分离，显微外科技术下行深部解剖、分离外括约肌、提肛肌、分离瘘管粘连。于手术操作至瘘管外括约肌时切断对应内外括约肌，切除肛门外括约肌深部与耻骨直肠肌高位管道的瘢痕组织，清理支管并切除内口及穿过括约肌的瘘管，保留瘘管壁周边1 mm的肌袖，预防瘘管壁残留。术中需在手术路径上注射1:100 000的肾上腺素（北京市永康药业有限公司，国药准字H11020584）+0.9%氯化钠溶液以保证血流量降至最低。行常规双级电凝止血，术毕缝合黏膜与内外括约肌并逐层缝合皮肤，留置引流管于创腔内。如创腔较大则以带蒂臀大肌瓣填充。术后注意保持患者大便通畅，可适当给予缓泻剂或止痛剂；采用抗生素进行常规的抗感染治疗，但应用时长不可＞72 h；为患者静注营养液3 d，期间注意控制患者排便。术后7 d拆线。患者于每天大便后采用痔科中药剂坐浴约20 min。

1.2.2 B组 术前准备、麻醉方式与体位选择同A组。B组采用切开挂线术，探查内外口位置、数目、支管走向后，采用与A组相同的方法做切口，标志探针与球头探针汇合后，通过肛门指检、双叶肛窥镜等方式探查肛门内外括约肌皮下区与浅部低位管道。于肛瘘外口位置采用放射法切开皮肤，分离皮下组织，充分显露瘘管。探针引导下逐层切开外口直至瘘管腔内组织，清除瘢痕组织、坏死组织及纤维化瘘管壁。切开内口并于外括约肌的深部平面以上部位做挂线处理。常规止血，建立引流，采用凡士林纱条填塞。术后保持患者大便通畅，行常规抗感染治疗，静注营养液的同时控制排便3 d。术后3～4 d时紧线1次，7 d时拆线，11～15 d时橡皮筋会自行脱落，挂浮线者于9～12 d时去除，期间注意调整橡皮筋的松紧程度。患者于每天大便后采用痔科中药剂坐浴约20 min。

1.3 观察指标 ①比较两组术后肛瘘创口愈合时间；②分别于术前1 d与术后1 d，采用视觉模拟评分法（VAS）[2]评价两组疼痛程度，满分10分，0分表示无痛，分数越高表明疼痛程度越高；分别于术前1 d与术后第1个月月末，采用大便失禁严重度评分法（Wexner）[3]评价两组肛门功能，包括每天便次、排便困难程度、排便疼痛感与排空感等7个项目，满分28分，分数越高表明肛门功能越差。③分别于术前1 d与术后1 d，采患者清晨空腹肘静脉血4 mL，3 500 r/min，离心6 min，采用酶联免疫吸附法检测两组白细胞介素-4（IL-4）、白细胞介素-6（IL-6）水平。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0统计软件进行数据分析，计量资料以“±s”表示，比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组创口愈合时间比较 A组创口愈合时间为（20.86±3.33）d，明显短于B组的（24.28±4.56）d，差异有统计学意义（t=3.856，P=0.000）。

2.2 两组手术前后VAS、Wexner评分比较 术前，两组VAS、Wexner评分比较差异无统计学意义；术后，两组VAS、Wexner评分均较术前降低，且A组低于B组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组手术前后VAS、Wexner评分比较（±s，分）

表1 两组手术前后VAS、Wexner评分比较（±s，分）

注：VAS，视觉模拟评分法；Wexner，大便失禁严重度评分法。与本组术前比较，a P＜0.05

Wexner评分9.26±2.12 9.38±2.20 0.248 0.805 4.89±1.25a 3.36±0.78a 6.634 0.000时间术前术后组别B组（n=38）A组（n=42）t值P值B组（n=38）A组（n=42）t值P值VAS评分4.12±0.60 4.23±0.67 0.770 0.444 3.83±0.52a 2.88±0.40a 9.208 0.000

2.3 两组IL-4、IL-6水平比较 术前，两组IL-4、IL-6水平比较差异无统计学意义；术后，两组IL-4、IL-6水平均较术前升高，但A组水平低于B组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组手术前后IL-4、IL-6水平比较（±s）

表2 两组手术前后IL-4、IL-6水平比较（±s）

注：IL-4，白细胞介素-4；IL-6，白细胞介素-6。与本组术前比较，a P＜0.05

IL-6（ng/L）48.16±5.14 48.42±5.23 0.224 0.823 92.33±6.31a 85.76±6.74a 4.487 0.332时间术前术后组别B组（n=38）A组（n=42）t值P值B组（n=38）A组（n=42）t值P值IL-4（pg/mL）40.58±5.40 40.22±5.27 0.302 0.763 80.83±6.52a 71.18±6.70a 6.516 0.000

3 讨论

肛瘘主要由内外口与瘘管组成，而肛周生长较快，常导致假性愈合，继而引发脓肿反复破溃，生成多处外口及瘘管，若不及时治疗会导致疾病反复并伴有死腔、支管，增加治疗难度。因此，积极探求有效治疗手段尤为重要。

目前，手术是治疗肛瘘的主要手段，治疗原则为缓解肛门括约肌损伤、预防肛门失禁与肛瘘复发。传统的切开挂线术在肛瘘手术中应用广泛，该术式结合手术切开与挂线治疗，能保证肛门括约肌的相对固定。但切开挂线术不切除瘘管壁，因此，部分创面易再次出现坏死组织与瘢痕组织，影响肛门功能恢复，并可导致疾病复发。此外，切开挂线术的创面较大，且手术会一定程度上损伤肛管及括约肌，也会对术后肛门功能的恢复产生不利影响。肛瘘切除术则是切开瘘管并完整切除瘘管壁的一种肛瘘手术，因此，能防止坏死组织与瘢痕组织再次出现。多项研究[4-5]显示，肛瘘切除术可有效治疗肛瘘。但肛瘘切除术会将瘘管壁切除至健康组织，会造成一定手术创伤，导致机体出现炎症反应。目前，比较切开挂线术与肛瘘切除术所致炎症反应的严重程度研究较少。本研究结果显示，A组创口愈合时间短于B组（P＜0.05），提示肛瘘切除术后创口愈合更快，原因主要是肛瘘切除术形成的创面较小。术后，两组VAS、Wexner评分均较治疗前降低，且A组低于B组（P＜0.05），提示两种术式均能减轻患者疼痛，改善肛门功能，而肛瘘切除术的效果更为显著。与切开挂线术比较，肛瘘切除术形成的创面较小，对肛管及括约肌的损伤较轻，可彻底清除坏死组织与瘢痕组织，利于疼痛症状的改善与肛门功能的恢复。术后，两组IL-4、IL-6水平均较术前升高，但A组低于B组（P＜0.05）。IL-4、IL-6均为临床常用的炎症指标，前者是由2型辅助T细胞释放的一类细胞因子，能促进炎症递质的释放，加剧局部免疫反应；后者则会参与炎症反应与免疫调节的重要细胞因子，组织损伤越严重，二者水平越高[6-7]。因此，本研究结果提示切开挂线术与瘘管切除术均会导致机体出现一定的炎症反应，但瘘管切除术引发的炎症反应较轻，与王永杰等[8]研究结果一致。术后，患者的创面逐渐修复，肉芽组织逐渐形成，而炎症反应较轻，利于创面修复与肉芽组织形成，促进疾病转归。

综上所述，与传统的切开挂线术比较，肛瘘切除术利于促进创口愈合，减轻术后疼痛，促进肛门功能改善，且引发的炎症反应较轻，促进疾病转归，值得临床推广应用。