重症医学风险管理模式对先心病患儿术后全身性炎症反应的影响

陈灿丽（郑州大学第一附属医院PICU，河南 郑州 450000）

先天性心脏病（先心病）多由胎儿时期心脏发育异常所致，畸形的位置、大小及严重程度会影响新生儿的发育和生存时间。 心脏直视手术治疗过程中需建立体外循环，易激活患儿的全身性炎症反应，是先心病患儿护理中需格外重视的风险事件。 部分研究对重症医学科患者应用风险管理模式，发现该举措能有效管控围术期间出现的不良风险事件［1］，本研究将该模式应用于先心病手术患儿的护理管理中，观察具体的应用效果。 报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择 2018 年 10 月～2020 年 10 月于本院就诊的94 例先心病患儿，按随机数字表法分为观察组和对照组各 47 例。 纳入标准：（1）符合《诸福棠实用儿科学》［2］中关于心血管畸形的诊疗标准，经胸片、心电图、心血管造影等检查确诊；（2）心功能分级参照美国纽约心脏病学会（NYHA）制定的分级标准［3］；（3）接受手术治疗，符合手术适应证；（4）精神正常；（5）本研究由伦理委员会通过，患儿监护人签署同意书。 排除标准：（1）有体外循环禁忌证；（2）肺、肾、肝严重损伤；（3）凝血功能障碍或先天功能不足；（4）对麻醉、药物过敏；（5）有心脏病手术史；（6）免疫功能异常；（7） 合并其它先天性畸形或遗传性疾病。两组一般资料比较，无显著差异（P＞0.05）。 见表 1。

1.2 护理方案 对照组予常规护理，包括营养支持、补液调节、知识宣教、心理疏导、注意事项告知，以及指导饮食、服药和生活护理。观察组应用重症医学风险管理模式，具体方案实施如下：（1）成立小组：邀请主治医师与管理护士成立风险管理小组，对护理人员进行培训，小组讨论并列举可能出现的风险事件，评估患儿风险等级，并提出应对方案，划分参组人员的工作职责；（2）落实管理：根据患儿的风险等级实行管控，低风险患儿加强病房巡查工作，关注出血、感染情况，检查气管、引流管等管道连接，对轻微疼痛患儿加以鼓励和赞美， 或赠送小礼物减轻患儿的负面感受；中风险患儿可在病房中摆放毛绒玩具、播放动画片等转移其对疼痛的注意力， 指导婴幼儿家长进行适当地抚触减少应激反应，通过吸痰、拍背的方式预防肺部感染；高风险患儿需及时应用抗感染、抗炎、止血、镇痛、化痰药物，发热患儿结合物理降温，心脏负担较重时使用护心类药物， 指导家长帮助患儿擦身清洁、活动肢体、翻身以预防血栓和压疮，提醒家长在出现紧急状况时立刻呼叫医护人员；（3）总结反馈：护理人员需记录日常工作中的各类风险事件，在组内汇报相关情况，针对未解决事件共同商讨解决方案，不断总结经验方法提升护理质量。两组护理均持续至出院前结束。

表1 两组一般资料比较

1.3 观察指标 （1）炎症因子：采集两组患儿干预前后晨间空腹静脉血样，离心分离得到血清，检测超敏C 反应蛋白（hs-CRP）、降钙素原（PCT）、白介素 6（IL-6）水平变化。 （2）疼痛评分：应用儿童疼痛评分量表（FLACC）［4］评估两组术前及术后 1、3d 的疼痛程度，总分 10 分，分数越高代表疼痛越严重。 （3）不良事件：记录两组术后不良事件的发生情况。

1.4 统计学方法 数据采用SPSS 22.0 软件处理，计数资料以 n（%）表示，行 χ2检验，计量资料以表示，行t 检验，不同时间点疼痛评分比较采用重复方差分析，P＜0.05 表明差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组炎症因子水平比较 干预后，两组hs-CRP、PCT、IL-6 水平均较干预前降低，且观察组低于对照组（P＜0.05）。 见表 2。

表2 两组炎症因子水平变化比较（）

表2 两组炎症因子水平变化比较（）

注：与干预前比较，*：P＜0.05；与对照组比较，#：P＜0.05

78.74±10.39 44.80±8.84*#76.89±10.40 51.63±9.56*hs-CRP（mg/L） PCT（ug/L） IL-6（mg/L）观察组n 47对照组47治疗前治疗后治疗前治疗后10.08±2.53 6.33±1.14*#10.70±2.72 8.55±1.16*0.84±0.53 0.19±0.18*#0.81±0.49 0.47±0.21*

2.2 两组疼痛评分比较 干预后，两组术后1、3d 时FLACC 评分均较术前降低，且观察组均低于对照组（P＜0.05）。 见表 3。

表 3 两组 FLACC 评分比较（，分）

表 3 两组 FLACC 评分比较（，分）

注：与干预前比较，*：P＜0.05；与对照组比较，#：P＜0.05

n 术前 术后1d 术后3d观察组对照组F 组间/P 组间F 时间/P 时间F 交互/P 交互47 47 5.30±1.21 5.17±1.75 3.26±1.24*#4.41±1.10*2.780/＜0.001 34.160/＜0.001 2.350/0.005 2.41±1.07*#3.12±1.65*

2.3 两组不良事件比较 观察组不良事件发生率为 4.26%，低于对照组的 19.15%（P＜0.05）。 见表 4。

表4 两组不良事件发生比较［n（%）］

3 讨论

先心病患儿术后发生全身性炎症反应的主要原因在于患儿机体难以承受体外循环带来的缺血性损伤［5］，其危害不仅仅局限于加重炎症反应，还可能会进一步导致全身器官损伤［6］。

优质护理有利于促进先心病患儿术后快速康复［7］。重症医学科内危重症患者数量较多，护理人员管理压力较大，常规护理效果欠佳。风险管理模式成立专业小组，通过培训强化护理人员素质，设立风险管理机制［8］，按照患儿风险等级安排护理工作，利用经验总结加强管理效能，保证了该模式的完整性和专业性。 发生全身炎症反应综合征的患儿体内PCT、hs-CRP 水平均呈较高水平［9］；IL-6 属于促炎因子，其水平随人体内炎症反应缓解而降低。本研究结果显示，风险管理模式下患儿炎症因子水平得到明显控制。风险管理模式下，护理人员充分了解炎症反应的护理方法，能提前对炎症的发生采取预防措施。

本研究结果显示，风险管理模式下患儿疼痛感受显著下降。 风险小组成员充分考虑到术后的疼痛管理环节，通过改善病房环境、及时给药镇静等方法提升疼痛管理效果。本研究还发现，风险管理模式下患儿不良事件更少发生。有学者研究发现，加强围术期管理可有效减少术后创口感染或发生脱管的可能性［10］。 护理过程中部分风险事件可通过人为干涉加以预防或避免，护理风险管控有助于降低不良事件的发生率。

综上所述，重症医学风险管理模式有利于先心病患儿术后全身性炎症反应的缓解，可减轻患儿疼痛，减少不良事件发生。