经桡动脉不同时机行PCI 对STEMI 患者心功能的影响

杨华勤（新野县人民医院心内科，河南 新野 473500）

ST 段抬高型急性心肌梗死（STEMI）属于冠心病常见类型，发病机制较为复杂，具有发病急、发病快、致死率高等特点，早期以心悸、心绞痛等为发病特征，发病期应及时抢救以降低死亡率。 目前治疗STEMI主要采用PCI 术，该方式是抢救STEMI 的主要措施，可及时畅通血管，提高心肌供血量，降低梗死面积并保护存活心肌，从而降低死亡率，改善预后［1，2］。 但临床关于急性直接PCI 与溶栓后行PCI 治疗效果存在一些争议， 故本研究探讨经桡动脉不同时期行PCI对STEMI 患者心功能的影响。 报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2018 年2 月～2019 年4 月收治的100 例STEMI 患者。 将采用直接行PCI 术治疗的50 例患者纳入对照组，将在溶栓后行PCI 术治疗的50 例患者纳入观察组。 观察组中男36 例、女14 例；年龄 58～75（66.85±2.46）岁；其中前壁梗死 28例、下壁梗死12 例、广泛前壁梗死10 例。 对照组中男 38 例、女 12 例；年龄 60～74（67.02±2.44）岁；其中前壁梗死28 例、下壁梗死15 例、广泛前壁心肌梗死7 例。两组一般资料比较，无显著差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：符合《急性ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》［3］诊断标准；均具有手术指征；无手术禁忌症；均在发病6h 内接受急救。 排除标准：对溶栓类药物过敏；患严重心肝肾功能不全。

1.3 方法 两组术前口服阿司匹林肠溶片0.3g，氯吡格雷片300mg，皮下注射低分子肝素钙0.5ml 稳定病情。

1.3.1 对照组 入院后直接行PCI 治疗，取患者平卧位，全身麻醉制动后，经右上肢桡动脉穿刺，置入6Fr动脉鞘管，经管鞘置入肝素3 500IU 及硝酸甘油2mg。对梗死相关血管血流未达到TIMI3 级或TIMI3 级但心外膜大血管固定狭窄＞75%的患者行PCI，对支架介入患者将肝素量加至100U/kg，手术每延长1h，则增加肝素2 000～3 000U。

1.3.2 观察组 溶栓后行PCI：先给予静脉注射阿替普酶15mg，之后在30min 内持续静脉滴注0.75mg/kg，继之在60min 内持续静滴0.5mg/kg，总剂量不超过100mg。 于溶栓后3～24h 转至导管室经桡动脉行PCI。

1.4 临床观察指标 （1）心肌灌注水平：术后对两组心肌灌注水平进行评估，采用TIMI 心肌灌注分级（TMPC）［4］，0 级：无心肌显影，无排空；1 级：心肌显影缓慢，排空较慢，直至下次造影仍有造影剂滞留；2 级：心肌显影缓慢，排空缓慢，直至排空阶段结束仍可见强心肌显影；3 级：心肌显影及排空迅速，心肌灌注正常，TMPC 等级越高表明心肌灌注水平越好。 （2）心功能：于术前、术后根据两组心电图各指标变化情况评估心功能，包括左心室射血分数（LVEF）、舒张期末容量指数（EDV）、收缩期末容量指数（ESVI）。

1.5 统计学处理 采用SPSS 23.0 统计学软件进行数据处理。 以例（百分率）表示计数资料，采用χ2检验；采用表示计量资料，组间以独立样本t 检验，组内以配对样本t 检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组心肌灌注水平比较 治疗后，观察组TIMI心肌灌注分级优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 1。

表1 两组心肌灌注水平比较［n（%）］

2.2 两组心功能比较 术后，两组LVEF 指数均较术前上升，EDV、ESVI 指数均较术前降低，且观察组指数较对照组变化显著，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组心功能比较（）

表2 两组心功能比较（）

注：较同组术前比较：*：P＜0.05

36.22±5.85 36.35±5.79 0.112 0.911 28.32±4.75*31.44±5.16*3.146 0.002 LVEF（%） EDV（ml/m2） ESVI（ml/m2）术前 观察组对照组tP术后 观察组对照组tP 45.26±5.15 45.31±5.12 0.049 0.961 55.79±6.88*50.65±6.54*3.829＜0.01 65.59±8.87 65.62±8.81 0.017 0.987 56.48±7.24*60.42±8.06*2.572 0.012

3 讨论

STEMI 属于缺血性胸痛，在冠状脉斑块损伤的基础上诱发急性闭塞性血栓所致，老年患者为多发群体，主要表现为心悸、心绞痛、心律失常等症状，且疼痛可持续＞20min，大多患者治疗后均伴有不同程度后遗症，故及时抢救对患者生命安全有重要保障。目前治疗STEMI 最有效的措施为PCI，该方式可及时解除冠状脉闭塞、梗阻等情况，改善心肌血流状况，缓解心肌损伤。通过直接急诊PCI 可最大限度保证心肌灌注，减小心肌坏死面积，并保存心肌存活面积，还可快速挽救濒临坏死的心肌，提高心肌供血，抑制梗死后心室重构等情况，从而改善心功能，同时因患者病情危急，直接行PCI 可最大概率控制患者病情进展，降低病死率，为后期治疗争取大量时间［5，6］。但直接PCI 对于抢救时间依赖性较大，对医疗设备、操作技术等要求较高，各种因素限制直接PCI 的应用，且有较多数据统计，全世界有条件接受直接PCI的患者＜20%，故行直接 PCI 存在较大局限性［7］。而溶栓后行PCI 风险低、预后好，不受病情、设备、技术等限制，目前已普遍应用于STEMI 治疗。

本研究结果显示，术后，观察组TIMI 心肌灌注水平、心功能均优于对照组，可见，溶栓后行PCI 治疗STEMI 效果显著。 分析原因在于，阿替普酶为纤维蛋白酶活剂，可与血栓中纤维蛋白结合使其转为纤维蛋白溶酶，促进纤维蛋白溶解，从而开通血栓，该药还具有溶栓性强、半衰期久等特点，术前使用不仅可提高溶栓率，还可降低手术风险，且较多研究证实，发病 8～12h 实施静脉溶栓可控制死亡率［8，9］。 溶栓后患者病情稳定，此时行PCI 虽错过直接PCI 的时间窗，但可保证部分心肌供血，最大程度降低梗死面积，且手术溶栓率高，可对远期病情复发等有效控制，同时溶栓后行PCI 可降低直接PCI 的风险，且不受患者病情、体质等因素局限，可在短期内恢复患者心功能，改善心肌灌注［10］。

综上所述，溶栓后行PCI 可改善STEMI 患者心功能及心肌血流灌注分级，有较高可行性。