急性ST 段抬高型心肌梗死患者急诊PCI 术前中性粒细胞与淋巴细胞比率和TIMI风险评分的关系

刘富湘，莫介超，陈注有，陈文广* (广东省阳春市人民医院.心内科；.检验科，广东阳江 59600)

冠状动脉粥样硬化是ST 段抬高型急性心肌梗死（STEMI）的主要原因。多种病理生理因素影响动脉粥样硬化过程，其中最重要的因素之一是炎症[1]。动脉粥样硬化的炎症过程在斑块不稳定中起关键作用。这一过程也会影响血栓的形成，并与动脉粥样硬化斑块的侵蚀相叠加，导致心肌梗死[1]。对于持续时间小于12 h 的STEMI 患者，无论是药物性还是机械性的再灌注治疗都被认为是有效的。一些研究已经证明了经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的益处在不同患者中是不同的，并且在高危患者中获益最大[2‑3]。因此，干预前的风险分层对于识别高危患者和优化治疗管理具有重要的临床意义。目前，STEMI 的心肌梗死溶栓（TIMI）风险评分应用于单纯使用PCI 治疗的患者的风险分层显示了良好的结果[4]。然而，TIMI评分系统有一些局限性，譬如它没有考虑到身体的炎症状态。中性粒细胞是炎症介质的来源，研究表明中性粒细胞与淋巴细胞比率（NLR）是冠心病患者的预后指标[5]。此外，中性粒细胞对动脉粥样硬化血栓形成有重要影响，其在急性冠脉综合征（ACS）的发病机制中起重要作用[6]。目前，STEMI 患者的NLR 和TIMI 风险评分之间的关系的文献报道尚不多，为此，本文对接受PCI 的STEMI 患者的TIMI 风险评分与NLR 之间的关系进行分析。

1 资料和方法

1.1 一般资料

2018 年1 月—2020 年1 月症状出现12 h 内接受PCI 治疗的STEMI 患者390 例，均符合美国心脏病学会STEMI 的诊断标准[7]：（1）入院前24 h 内出现胸痛症状，持续时间>30 min；（2）心电图显示连续2 导联ST段抬高和/或异常Q波和新的左束支传导阻滞；（3）血清生化标志物肌酐激酶心肌带同工酶（CK‑MB）和/或心肌肌钙蛋白T（cTnT）在症状出现后24 h 内呈阳性升高。排除标准：（1）有严重肝病、自身免疫性疾病、癌症、血液病、严重瓣膜病、炎症和感染性疾病的患者；（2）溶栓治疗和糖蛋白IIb/IIIa 抑制剂治疗者（3）在研究期间未接受PCI治疗，未随访血液分析，或超声心动图窗口不良者。入选的390 例均接受了完整的体格检查和冠状动脉危险因素评估，并记录了病史和临床症状。

1.2 TIMI风险评分

人口统计学数据和变量决定TIMI风险评分。根据年龄、糖尿病/高血压或心绞痛、心率<100 次/min、收缩压<100 mmHg、Killip II～IV 级、身体质量<67 kg、前心肌梗死（MI）或左束支传导阻滞（LBBB）表现、潜伏期>4 h 等特征进行TIMI 风险评分，总分为0～14 分。根据TIMI 风险评分将入选的390 例患者分为TIMI 低风险组（≤4，n=252）和TIMI 高风险组（>4，n=138）。

1.3 临床定义

在院内随访期间对主要心血管事件（MACE）进行监测，包括急性支架血栓形成、心源性休克、新发晚期心力衰竭、肺水肿、需要临时起搏器的完全性房室传导阻滞（AVB）、严重室性心律失常和PCI 后随访期间的住院病死率。只有当死亡是由心肌梗死、心脏骤停或其他心脏相关原因引起时，住院死亡才被视为MACE。急性支架血栓形成是指在支架置入后的24 h内突然出现心脏症状，在新放置的支架附近的血管造影上显示有血流限制性血栓。心源性休克定义为持续30 min 以上，收缩压小于80 mmHg 的持续性低血压，伴有左心室功能不全、右心室梗死或心脏机械并发症引起的低灌注症状。如果患者符合纽约心脏协会Ⅲ级或更高功能分类，则诊断为新发晚期心力衰竭。入院后48 h内发生的心室颤动、室性心动过速或停搏等严重室性心律失常也视为MACE。

1.4 实验室分析

PCI 前采集患者外周静脉血4 mL，并在采集后30 min 内进行血液学和生化分析。用XT‑2000i 全自动血液分析仪（日本Sysmex 公司）测量血液学参数，包括中性粒细胞计数、淋巴细胞计数和高敏C 反应蛋白（hsCRP）。生化指标包括血糖、肌酸激酶同工酶（CK‑MB）、肌钙蛋白T（cTnT）和N‑末端脑钠肽前体（NT‑proBNP）。用7180 全自动生化分析仪（日本Hitachi 公司）测定血糖，用E601 免疫分析仪（Roche Diagnostics）测定CK‑MB、cTnT 和NT‑proBNP。NLR为从同一血样中获得的中性粒细胞和淋巴细胞的比率。NLR升高值定义为上三分位数，即NLR≥6.4。根据NLR 值将入选的390 例患者分为低NLR 组（NLR<6.4，n=264）和高NLR组（NLR≥6.4，n=126）。

1.5 统计学处理

使用SPSS 18.0进行统计学处理。连续变量通过Kolmogorov‑Smirnov检验进行正态分布检验，正态分布的计量资料以表示，采用独立样本t检验；非正态分布的计量资料以中位数（四分位间距）表示，采用Mann‑WhitneyU检验。分类变量采用Pearson χ2检验。采用Spearman 秩相关分析NLR 与TIMI 评分的相关性。以多变量逐步向前Logistic回归分析评估高NLR和TIMI与不良事件的关系。采用受试者操作特征曲线（ROC）分析NLR、TIMI 评分及其组合预测MACE 和血管造影无复流发生的价值。用Delong 检验比较ROC曲线下面积（AUC）。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者的人口统计学特征

TIMI 低风险组和TIMI 高风险组的平均TIMI 风险评分分别为2.6 和6.8。与TIMI 低风险组相比，TI‑MI高风险组患者年龄较大。两组在已知的致动脉粥样硬化危险因素方面差异无统计学意义（P>0.05），但吸烟在TIMI 低风险组中所占的比例更大（P<0.05）。低血压、心脏骤停、慢性阻塞性肺病、Killip III～IV级、LVFE≤35%在TIMI 高风险组中更为常见（P<0.01或0.05）。与低NLR 组相比，高NLR 组的心脏骤停、Killip III～IV 级、LVFE≤35% 患者更多（P<0.05）。见表1。

表1 根据TIMI‑STEMI风险评分和NLR分组的患者的人口统计学特征

2.2 STEMI患者的NLR与TIMI评分之间的关系

与TIMI 低风险组相比，TIMI 高风险组入院时NLR显著增加（P<0.01）（图1A）。Spearman相关分析显示NLR 和TIMI 评分之间存在相关性（P<0.01）（图1B）。

图1 STEMI患者NLR与TIMI评分之间的关系

2.3 单因素和多因素分析TIMI 风险评分和NLR 与不良事件的关系

在单变量分析中，TIMI 高风险的患者发生术中造影剂肾病、远端栓塞、无复流、手术并发症、住院死亡和住院MACE 的风险显著增加，而短期MACE 风险无显著增加。NLR 值越高的患者发生术中无复流、手术并发症、住院MACE 的风险越大。在多变量分析中，当按年龄、门前疼痛时间、术前肌酐、左室射血分数<35、血管数目等因素进行调整时，只有TIMI是住院MACE 的独立预测因子[（相对危险度（RR）=1.01，95%可信区间（95%CI）=1.00～1.06；P<0.05）]，并且TIMI 和NLR 均为无复流的独立预测因子（RR=1.02，95%CI=1.00～1.04，P<0.05；RR=1.34，95%CI=1.04～1.73，P<0.05）。见表2、3。

表2 TIMI风险评分和NLR与不良事件关系单因素分析

表3 TIMI风险评分和NLR与不良事件关系的多变量分析

2.4 TIMI风险评分结合NLR预测临床不良结局

ROC 曲线评估比较TIMI 风险评分、NLR 及二者联合应用对STEMI 患者PCI 术后不良临床结局的预测效果。如图2、表4 所示，TIMI 评分与NLR 组合对短期MACE 和无复流的预测效果优于单独应用TIMI评分和NLR。

图2 NLR、TIMI以及二者联合预测住院期间MACE（A）和无复流（B）的价值

表4 NLR、TIMI 以及二者联合预测住院期间MACE 和无复流的价值比较

3 讨论

本文对TIMI 评分与NLR 的关系进行了分析，还比较了TIMI评分、NLR 和TIMI评分联合NLR 对STEMI 患者PCI 术后无复流和住院期间MACE 的预测价值。结果表明，NLR 是一种简单、无创、经济、可行的生物标志物，可以解释TIMI 评分系统的不足。NLR 对预测STEMI患者的预后有实用价值。与单独应用NLR 或TIMI 评分相比，NLR 联合TIMI 评分对STEMI患者PCI术后短期不良结局的预测能力更强。

急性冠状动脉综合征患者破裂斑块中可见中性粒细胞浸润。毛细血管中中性粒细胞的积聚可能是微血管阻塞和无复流形成的原因[8]。NLR 是一种新的炎症标志物，最近研究表明，NLR是CVD预后的标志物[9]。Chen 等[10]发现NLR 增加与STEMI 严重程度增加相关，从而为常规危险因素和常用生物标志物（如C‑反应蛋白和总白细胞计数）提供了附加预测值。Yildiz 等[11]报道，NLR 的增加与室性早搏的存在独立且显著相关。在本文中，NLR 为无复流的独立预测因子，使用ROC 曲线分析检测的预测值显示，NLR 与TIMI 评分在预测无复流方面的鉴别能力相当。一个可能的原因是NLR 代表两个重要的和相反的免疫途径的组合，其中中性粒细胞代表启动第一道防线的非特异性全身炎症，而淋巴细胞代表免疫系统生理应激反应的调节或保护成分。此外，NLR 具有更好的稳定性，不会因各种生理、病理和物理因素而改变。

STEMI 的TIMI 风险评分是一种临床分层，根据在医院就诊时获得的数据进行计算，可以方便地区分低风险和高风险患者[12]。研究发现，在高风险（TIMI评分>4 分）的患者中，有12%患者的死亡率风险高于人群平均水平的2 倍以上；相比之下，12%的风险评分为0 的患者的死亡率<1%[13]。因此，本文将患者分为低风险（≤4 分）或高风险（>4 分）。然而，TIMI 评分系统有一些局限性，譬如它没有考虑到身体的血栓活动和炎症状态。因此，缺乏与不良结局相关的生物标志物，需要客观的生物标志物来综合评估STEMI 患者的预后。先前的研究已经确定了评分系统之外的几个生物标志物，如NT‑proBNP、hsCRP、中性粒细胞计数、同型半胱氨酸和纤维蛋白原白蛋白比值[14‑15]，这些都显著提高了TIMI风险评分系统对ACS患者不良结局的预测效果。NLR 是一种无创、简单、经济、可行的生物标志物，本文发现NLR 与TIMI 评分具有显著的相关性，并且NLR 与TIMI 评分联合应用可作为STEMI 患者PCI 术后住院期间MACE 和无复流预测的一个有效而稳定的预测指标，为STEMI 的评估、治疗和预后提供了一个新视角。