聚焦解决理论在乳腺癌改良根治术患者中的应用观察

陈惠娇，肖碧玲，梁晓萍，苏燕玉 (广东医科大学第二附属医院甲状腺乳腺科，广东湛江 524003)

乳腺癌是危害女性健康的常见恶性肿瘤之一，手术是治疗乳腺癌的主要手段[1]，手术切除范围包括患侧全部乳腺组织、覆盖肿瘤表面皮肤、腋窝和锁骨下脂肪及淋巴组织。患者除了癌症带来的恐惧外，尚担心术后失去女性象征，尤其是未婚未育者。据资料报道，乳腺癌改良根治术患者易产生自卑、抑郁、焦虑、惊恐等一系列负性心理[2]。聚焦解决理论以尊重患者为核心，可帮助患者寻找有效的解决策略，在提高慢性疾病患者自我管理能力以及改善患者负性情绪等方面均起到积极作用[3]。本研究观察了聚焦解决理论应用于在乳腺癌改良根治术护理的应用效果。

1 资料和方法

1.1 病例与分组

选择2018年9月1日至2020年8月30日在我院行手术治疗的70 例乳腺癌患者作为研究对象。纳入标准：(1)经组织病理学诊断确诊为乳腺癌；(2)均行乳腺癌改良根治术；(3)采用Zung焦虑自评量表(SAS)评分，SAS得分≥50分；(4)无精神疾病史；(5)签署知情同意书。排除标准：(1)肝、脑、肺等器官癌细胞转移者；(2)不愿意参加本研究。70 例患者随机分为对照组和观察组，每组35例。观察组患者年龄19～79岁，平均57.10岁；已婚29例，未婚6例；文化程度：初中以下13例，高中及以上22 例；乳腺癌部位：左侧16 例，右侧19 例；TNM 分期：I期10 例，Ⅱ期20 例，Ⅲ期5 例。对照组患者年龄19～78岁，平均56.98岁；已婚30例，未婚5例；文化程度：初中以下14例，高中及以上21例；乳腺癌部位：左侧17 例，右侧18 例；TNM 分期：I期11例，Ⅱ期20例，Ⅲ期4例。两组患者的年龄、性别、文化程度等比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

对照组予传统的心理辅导及健康教育。

观察组实施聚焦解决干预，具体措施如下：(1)问题描述。术前2 d采用希望与焦虑量表测试患者对乳腺癌手术是否担心，期望得到什么样的健康状态，对未来是否有希望，以及患者自述自己的焦虑：“我十分害怕在手术时发现癌症已转移”“十分痛苦失去一侧乳房”“我非常担心手术后会影响我的生育能力”等。(2)目标设定：针对患者的心理问题，及时进行反馈和情感交流，询问患者“你曾试过什么办法来减轻心理上的焦虑”“你认为手术后最理想的状态是什么”“你希望得到我们的帮助，共同努力解决吗”，引导患者说出曾经做过哪些努力，予暗示性语言鼓励患者，医护共同努力后达成目标，设定为：患者的希望水平提高至中等水平以上（HHI 得分≥24 分）、焦虑程度降至轻度焦虑以下。(3)探查例外：对患者阐述道理，分析乳腺癌改良根治术的必要性，开导患者生命比身材更重要；讲解手术的安全性，劝导患者以乐观的态度正确面对疾病，增加患者治病信心；解除患者对形象的焦虑心情，暗示患者术后可定制与健侧乳房大小相似的“义乳”或者佩戴“文胸”，不要过度关注配偶及外人对自己外表的看法，让患者找回自信心。(4)反馈实施：针对患者存在的心理焦虑，医护人员提前对患者配偶进行特别交代，凡是涉及有关体形变化的话题尽量少说，与患者交谈时要表达适度的关心和支持，避免患者误会，让患者提出解决问题的方法，提高实现目标的信心。(5)评价进步：每周一次评价患者心理状态，状态良好者给予中肯的评价；对心理负担较重者，针对存在的心理问题，给予开导，找出具体原因，并结合个体因素调整方法。在评估进步的同时把设定的目标告知患者，鼓励患者继续努力实现目标。

1.3 评价指标

1.3.1 希望水平 采用Herth 希望量表（HHI）[4]测评患者的希望水平。该表被翻译并修订成中文版HHI[5]，包含3个子量表共计12个条目，分别是对现实与未来的积极态度（4 个条目）、采取积极的行为（4 个条目）、与他人保持亲密的关系（4个条目）。采用Lik‑ert 4 级计分每个条目，即非常反对、反对、同意、非常同意4 个等级。总分为12～48 分，12～23 分为低，24～35分为中，36～48分为高。

1.3.2 焦虑水平 以Zung 氏焦虑自评量表(SAS)[6]测评患者的焦虑水平。此量表包括20 个项目，正常为50分以下，50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，70～80分为重度焦虑。

1.4 统计学处理

采用SPSS 25.0 统计学软件分析数据，计量资料以描述，组间比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

干预前两组患者的HHI各维度得分、总分和SAS得分比较均差异无统计学意义（P>0.05）；干预后，观察组患者的HHI各维度得分、总分均明显高于干预前和对照组，SAS 得分明显低于干预前和对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 干预前后两组患者HHI各维度得分及总分与SAS评分比较 (，n=70，分)

表1 干预前后两组患者HHI各维度得分及总分与SAS评分比较 (，n=70，分)

与同组干预前比较：aP<0.05；干预后与对照组比较：bP<0.05

3 讨论

据相关资料显示[7]，乳腺癌在我国位居女性恶性肿瘤首位，发病率约为42.6/10 万，虽然术后5 a 生存率可达到93%[8]，但由于病变的器官是乳腺，手术切除乳房将导致女性外形的改变，给患者带来极大的心理压力，容易产生消极心理，导致自我效能和希望水平降低。干预前采用HHI 量表对两组患者进行希望水平测定，两组患者的希望水平各维度得分均较低。聚焦解决模式是一种心理干预措施，其强调对个体资源的充分利用，在聚焦于人的正面方向基础上，寻找有效解决问题的方法[9]。聚焦解决模式起初用于临床心理咨询和治疗，目前已被广泛应用于临床护理实践中，可有效提升患者的心理健康[10‑12]。聚焦解决模式的主要框架包括描述问题、探讨问题、探查例外、及时反馈和评价进步5 个环节。本课题将聚焦解决模式应用于乳腺癌改良根治术患者的健康教育中，干预前先让患者描述其担心的焦点问题，借助例外提问分析，患者对手术的期望值有多高，认为目前最理想的情景是什么，对于手术的不确定性、体形改变、生育能力等最担心的问题等等，与患者交谈，让患者回忆曾经用过的应对方式，走进其内心世界，询问患者是否希望我们共同努力解决，让患者找到最有效的解决方法。其关键并不在于对问题的追本溯源，而在于激发患者主观能动性，使其心怀希望，减少焦虑，解决治疗康复过程中可能遇到的困难，提高患者的心理社会功能，与他人保持亲密的关系，为达到目标而采取积极的态度和行动，提升希望。聚焦解决模式与传统的健康教育模式相比，前者目标明确，即患者的希望水平提高至中等水平以上（HHI 得分≥24 分），有很强的操作性，能帮助患者改变对待疾病的态度，增强自我效能，比传统的教育模式更具实践性。本文结果显示，与干预前相比较，干预后观察组患者的希望水平各维度得分、总分均明显提高，亦高于对照组(P<0.05)。

大多数乳腺癌患者往往在毫无思想准备的情况下突然得病，而且对疾病缺乏了解，因此，乳腺癌手术预后的不确定性和乳房的缺失，给患者带来一定的情感压力，导致患者产生愧疚心理和不同程度的负性情绪反应[[13‑15]，尤其是未婚的年轻患者，更是一个严重的打击，从而出现焦虑、紧张、恐惧、烦躁等心理。本研究干预前采用SAS 自评量表对两组患者进行焦虑水平测试，结果显示两组患者的平均焦虑评分均超于70 分，属重度焦虑。本课题将聚焦解决模式应用于乳腺癌改良根治术患者的心理护理干预中，是在充分尊重患者个人意见基础上对其进行心理疏导，鼓励患者独立思考，挖掘自身解决问题的潜能，与患者进行探讨，设定目标，让患者找回信心，宣教的核心放在“聚焦未来、指向目标”含义上，使其有方向感。围绕患者自我效能和解决构建两方面进行引导，使其自尊心和自信心得到很大程度的提高，克服焦虑情绪，坦然面对疾病和手术。而传统的健康教育模式随意性大，内容不确定，因此宣教效果欠佳。乳腺癌改良根治术后乳房缺失和预后的不确定性，导致患者易产生希望水平低下、心理过度焦虑现象，因此对患者进行针对性的心理干预很有必要。聚焦解决理论通过问题描述、目标设定、探查例外、反馈实施、评估进步应等环节用于乳腺癌术前术后的心理护理，可使患者正确对待手术后乳腺外形的改变，帮助患者提升希望、减轻焦虑，值得临床应用。