四量表评分在糖尿病患者中筛查阻塞性睡眠呼吸暂停的效果观察

黄惠莉，曾丽娟，朱金儒，何啟忠，郑珍珍，曾 煜，刘 旺，彭 敏，成俊芬（广东医科大学附属第二医院呼吸内科，广东湛江 524000）

阻塞性睡眠呼吸暂停疾病（OSAS）是一种全身性疾病，受各种因素影响，患者在睡眠状态下出现呼吸暂停症状，导致高碳酸血症、慢性间歇性缺氧、睡眠紊乱等问题，不仅可引起代谢性疾病，还可引起心脑肺血管病等[1]。OSAS 的发病率逐年上升，男、女性分别占34%和17%[2]。机体存在OSAS 问题时，会影响机体的糖代谢水平，进一步提高糖尿病的发病率；相应地，糖尿病人群中OSAS 问题患病率也很高[3]。有研究表明，2 型糖尿病合并OSAS 患者比未患OSAS 的2型糖尿病患者更容易发生心血管疾病、微血管并发症和死亡[4]。因此患有OSAS 的2 型糖尿病患者属于高危人群，早期诊断和治疗OSAS 非常重要。目前OSAS 一般采用整夜多导睡眠图（PSG）进行诊断，此法持续时间长，费用高，操作难度大，需专门配备技术人员和相应的监控室，严重制约了其在基层医疗机构的推广应用。因此，对高危OSAS 患者而言，急需效果好、较为便捷的筛查方法。现阶段，对OSAS 患者主观日间嗜睡情况的分析一般应用Berlin 问卷（BQ）、STOP⁃Bang 问卷（SBQ）及Epwoah 嗜睡(ESS)等相关量表，它们也是我国普遍认可的OSAS 筛查工具[5]。在筛查工具中，较晚出现的四量表评分得到了日本专家的验证[6]，其用于睡眠呼吸暂停疑似患者的筛查时，有高效、便捷的特点。但其研究对象是正常人群，尚未针对临床糖尿病患者开展研究，同时糖尿病患者基本存在这一量表内涉及到的超重及高血压等问题，为了解四量表评分在糖尿病患者中筛查OSAS的效果，本文进行了观察，结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 观察对象

选取2015年6月−2020年6月广东医科大学附属第二医院睡眠疾病研究所连续接诊并已采取整夜PSG 监测的490 例糖尿病患者，进行回顾性纳入分析。490 例均符合以下纳排标准，入选标准：18 岁以上，确诊糖尿病，具有自主认知能力及行为能力，能够填写调查问卷，可详细、准确地记录相关测量学情况。排除标准：（1）资料不全，或是OSAS 患者已进行了内外科治疗；（2）存在癫痫病史或脑部肿瘤史，服用了苯二氮䓬类药物。所有观察对象已签署知情同意书，本研究得到广东医科大学附属第二医院研究伦理委员会的批准(批准文号：GDEFEY2020LS030)。

1.2 方法

应用美国飞利浦公司研发制造的Alice5 多导睡眠仪进行PSG 监测，时长不低于7 h，由专门技术人员根据2012 年修订的睡眠及相关事件判读指南[7]分析睡眠呼吸活动及睡眠分期等监测参数。按我国OSAHS 诊治指南[8]，依照呼吸暂停低通气指数(AHI)对观察对象进行分组，<5次/h为正常组、5～<15次/h为轻度组、15～<30 次/h 为中度组、≥30 次/h 为重度组。针对疑诊OSAS 的糖尿病患者，归纳整理睡眠呼吸监测的基本资料，并详细录入BQ、SBQ、ESS 评分、四量表评分等筛查问卷资料。身体质量指数（BMI）<21.0、21.0～22.9、23.0～24.9、25.0～26.9、27.0～29.9、≥30 kg/m2分别为1～6 分；血压按照高血压分级分为1～4分，正常血压为1 分，几乎每天或经常打鼾为4 分，不打鼾或不知道为0 分。总分2～18 分，≥11 分为阳性，属OSAS 高危患者。国外筛查OSAS 应用最普遍的Berlin 问卷，分为3 组合计11 个问题。STOP 问卷包括呼吸暂停、打鼾情况、高血压、疲劳等资料，在此基础上再设置Bang，即为STOP‑Bang 问卷。四变量评分包括性别、BMI、血压、自我报告打鼾4 个问题，其中男性4分，女性0分。

1.3 统计学处理

通过SPSS 22.0软件进行统计学处理。计量资料以表示，采用单因素方差分析。计数资料采用χ2检验，诊断价值评估采用受试者工作特征(ROC)曲线分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

490 例中，重度OSAS162 例，中度OSAS99 例，轻度OSAS111 例，正常118 例。4 组的BMI、BQ、SBQ、ESS评分、四量表评分的差异有统计学意义(P<0.01)。当AHI增大时，四变量评分值相应增加。见表1。

表1 490例糖尿病患者的一般资料及问卷评分

基于AHI 数据，取值为5、15、30 次/时BQ、SBQ、ESS 及四量表评分的AUC 曲线下面积见图1、2、3。针对中重度OSAS 患者应用四量表评分时的曲线下面积最大。

图1 AHI≥5次/h

针对OSAS 患者，通过Berlin 问卷对其分析时，AHI 取值、特异度、敏感度取值分别是（≥5 次/h，0.780，0.556）、（≥15 次/h，0.668，0.601）、（≥30 次/h，0.613，0.654）；通过SBQ 对其进行预测时，AHI 取值、特异度、敏感度取值分别为（≥5 次/h，0.602，0.801）、（≥15 次/h，0.463，0.851）、（≥30 次/h，0.384，0.883）；通过四量表评分对其进行预测时，AHI取值、特异度、敏感度取值分别为（≥5 次/h，0.576，0.884）、（≥15 次/h，0.415，0.928）、（≥30 次/h，0.310，0.944）。其中敏感性最好的是四量表评分，见表2。

表2 各种量表在筛查糖尿病患者中OSAS的筛查效能

图2 AHI≥15次/h

图3 AHI≥30次/h

3 讨论

OSAHS 通过多种因素导致的间歇低氧、炎症反应及氧化应激等会严重损伤机体，给健康带来不利影响。研究表明，目前OSAS 越来越严重，由其引起的死亡率不断上升[9]。本文490 例受试者中，有372 例OSAS 患者，占75.9%，由此可见，糖尿病患者极易出现OSAS 问题。现阶段，PSG 是普遍认可的OSAS 诊断标准，但其不易操控且费用高，严重影响了它在临床上应用，难以在基层医疗机构中普及。因为，寻找较佳的OSAS 筛查工具至关重要。对糖尿病患者而言，因OSAS 能在很大程度上干扰其血糖水平，使其并发症问题更加严重，也急需1种筛查OSAS的工具。目前进行OSAS 筛查时，Berlin 问卷、STOp‑Bang 问卷等[10]及Epworth 量表是常见的预测量表。然而，大多数量表的筛查都是针对正常人群进行的，因没有考虑糖尿病患者的实际情况，实际敏感性较差。包括颈围大、超重等问题在OSAS 及糖尿病患者群体中较为普遍，而STOp‑Bang 问卷已考虑到上述问题，所以在糖尿病患者中应用STOp‑Bang 问卷的效果更好。Brishami 等[11]表示，STOp‑Bang 问卷既可以对OSAS进行有效筛查，又能对其发病情况进行预测。本文结果显示，OSAS 患者的男性比例大大超出女性，与相关研究文献大体一致[12]，提示糖尿病患者出现OSAHS 问题还与性别因素有关。而四变量评分筛查工具涉及到BMI、性别、自我报告打鼾及血压等方面，为了解四变量评分在糖尿病患者中筛查OSAHS患者的效果，本文对Berlin 问卷、STOp‑Bang 问卷、ESS 评分、四量表评分等不同量表的筛查效果进行了比较分析。本文受试者均为基层城镇居民，因此，我们认为，本文选取的样本有较好的代表性。本文结果显示，在所用的不同筛查问卷中，敏感度最好的是四量表评分，尤其是对高危OSAHS 患者的筛查体现出了非常好的特异度及灵敏度。在评价量表的效果时，当存在较好敏感度且存在较大的ROC曲线下面积时[13]，则这一筛查量表较为理想，能防止假阴性情况。本文中，四量表评分获取了0.7 以上的曲线下面积，且对本文所用的全部量表来说，这是其针对中重度OSAHS 患者形成的最大面积，提示四量表评分能有效的预测OSAS。因此，我们认为，在基层医院中应用四量表评分能高效、便捷地在糖尿病患者进行OSAS筛查。