健康宣教路径联合回授法降低前列腺电切术后便秘发生率的品管圈实践

聂 芳，陈晓霞，黄桂燕

（广东省中山市人民医院1.护理部；2.泌尿外科，广东中山，528400）

随着社会进步和经济发展，人口老龄化席卷全球。2018年末我国60周岁以上人口2.49亿，占总人口17.9%。前列腺增生（BPH）是老年男性常见病，60岁以上发生率超过60%，80岁以上可达95.5%［1］。经尿道前列腺电切术（TURP）是BPH微创手术治疗的“金标准”［2］。因术后禁食、高龄、卧床等原因，术后便秘发生率可达60%，前列腺电切术后前列腺窝和直肠临近，术后用力排便可使腹内压力增加，静脉内压力升高引起已经止血的小静脉重新开放，进而导致继发性出血，对患者心理、生理产生严重影响［3-5］。宣教对便秘的预防起着及其重要作用。传统宣教以简单灌输式教育为主，是单向信息传递模式，没有对患者理解力和信息掌握程度实施及时评价和反馈。研究［6］显示，接受宣教后部分患者会马上遗忘其中40%～80%健康信息，且记住信息中接近50%是错误的。老年患者记忆力减退，宣教依从性差，如何有效落实预防便秘的措施值得探讨。品管圈（QCC）活动是以改进质量为目的，运用质量管理理论和方法开展的小组活动［7］。科室于2017年3月—10月开展了品管圈实践活动，通过构建预防前列腺电切术后患者便秘宣教路径，采用回授法进行健康宣教，取得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年3月—10月医院收治的前列腺增生患者96例为研究对象，QCC活动实施前48例患者为对照组，年龄61～81岁，平均（72.55±7.30）岁，前列腺体积（54.21±15.79）cm3，手术时间（58.15±5.54）min。QCC活动实施后48例患者为观察组，年龄59～85岁，平均（70.55±8.40）岁，前列腺体积（55.21±16.79）cm3，手术时间（57.48±6.35）min。患者纳入标准：智力正常，能准确表达语言，均未并存严重心、肺、血管、肝、肾和造血系统疾病。术后病理检查证实均为良性前列腺增生。患者或家属能正确领会护士语言及表达自己想法，自愿参加，排除因器质性疾病或药物所致便秘。2组年龄、文化程度、前列腺体积、手术时间等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈

按照“自愿参加、关心患者”的原则，由10名护士组成品管圈。选出圈长1名，辅导员1名，投票决定圈名和圈徽，圈名为“泌爱圈”。

1.2.2 选定主题

分析专科工作急需解决的问题，采用头脑风暴法和评价法进行主题评价，采用“5、3、1标准”选主题，选定主题“降低前列腺电切术后患者便秘发生率”。

1.2.2.1 主题说明：前列腺电切术后便秘是指患者自觉腹胀不适，有便意，术后72 h内不排便或排便时出现排便困难、排便费力、排便不畅。

1.2.2.2 衡量指标的定义及计算公式：①便秘定义：指大便秘结不通、排便时间延长或虽有便意却排便困难，常表现为便意、排便次数减少、排便困难、费力、排便不畅，伴有腹痛或腹部不适［5］。②前列腺电切术后便秘判定标准：患者自觉腹胀不适，有便意，术后72 h内不排便或排便时出现排便困难、排便费力、排便不畅［6］。③便秘发生率＝监测期间行前列腺电切术后发生便秘的患者人数/监测期间行前列腺电切术的患者总数

1.2.3 根据计划拟定甘特图

本圈活动计划进度表用甘特表：选定主题、拟定活动计划；设计前列腺电切术后发生便秘原因调查表进行现况调查、设定目标、分析原因、拟定对策、对策实施；巩固措施使其标准化（制定标准）、研讨与改进。

1.2.4 现状调查

通过查阅文献、了解现状、圈员讨论确定影响前列腺电切术后患者发生便秘因素，制定前列腺电切术后便秘因素现状调查表。初步分析原因，包含以下几个方面：①患者自身与环境因素：老年体弱；不习惯床上排便；不适应环境，依从性差。②护理因素：宣教效果不佳；未落实。③治疗因素：术前未灌肠；术前未使用通便药；术后未使用通便药；术后使用解痉镇痛药。④术后饮食因素：进食少；水分不足；膳食中缺乏纤维素。

48例前列腺电切术后患者中有33例术后发生便秘，发生率为68.75%。采用前列腺电切术后便秘因素现状调查表调查原因，按照影响因素出现频次排序，分别是：活动少33次、饮食中水分纤维少33次、术后使用解痉止痛药33次、不习惯床上大便18次、术后未采取通便措施15次、术前未采取通便措施12次、不适应医院环境3次。

1.2.5 设立目标和改善重点

根据影响因素所占百分比建立柏拉图，根据“80/20”法则，确立79.59%为改善重点。确定患者活动少、摄入食物及水分少、不习惯床上排便、使用解痉止痛药物4个因素所占累计百分比为79.59%，遵循“80/20”原则，将此4项列为本次活动的改善重点。根据现况值、圈能力和改善重点累计百分比，设定本次品管圈活动目标值，目标值=［现状值-（现状值×改善重点×圈能力）］×100.00%=［68.75-（68.75×79.59%×72.20%］×100.00%=29.24%。

1.2.6 要因解析

对4个因素从“人、机、物、法、环”5个方面采用鱼骨图分析原因，见图1—4，通过圈员充分讨论投票选出要因，分别是：缺乏预防便秘知识，宣教方法效果不好，未提前做好排便准备，未根据情况停止解痉止痛药。

图1 患者活动少原因分析

图2 摄入食物及水分少原因分析

图3 不习惯床上排便原因分析

图4 长时间使用解痉止痛药物原因分析

1.2.7 真因验证

根据以上4个鱼骨图选出的要因分别设计查检表，进行为期2周的临床查检，依据“三现原则”，即现场、现物、现实收集数据，进行真因验证，根据“80/20”原则，确定真因。①确定患者活动少的真因是缺乏预防便秘活动相关知识，所占累计百分比为81.20%。②摄入食物及水分少的真因是宣教方法效果不好，饮食饮水依从性低，所占累计百分比为76.20%。③不习惯床上排便的真因是未提前做好充分排便准备，所占累计百分比为86.20%。④使用解痉止痛药物的真因是未及时停止解痉止痛药，所占累计百分比为74.20%。

1.2.8 根据真因，制定详细改进措施

1.2.8.1 缺乏预防便秘知识的措施：细化床上活动宣教内容，向患者及家属解释便秘危害、术后预防便秘重要性及其方法。术后管床护士每天评估患者活动能力、执行能力，必要时给予协助。术后每天指导患者床上活动及腹部按摩方法，食蔬菜、火龙果，检查落实情况。采用患者回授法每天评估患者掌握宣教内容程度，护理根据患者掌握情况进行巩固宣教。

1.2.8.2 饮食饮水依从性低的措施：术后可在进食时给予饮食指导，向患者详细解释摄入食物及补充饮水的重要性。管床护士每天根据患者情况给予饮食饮水指导，并且饮水量化，教会少量多次饮水方法。管床护士每天了解饮食饮水执行情况，进行监督，及时纠正错误习惯。

1.2.8.3 未提前做好充分排便准备的措施：解释术后保持大便通畅重要性，术前进行排便训练及教会患者床上使用便盆方法。提前为患者创造良好的排便环境，患者排便时协助清理，减少人员走动，并用屏风遮挡注意保护患者隐私。指导及协助患者调整体位，正确放置便盆。此外，护理人员应保持热情、诚恳的态度，关心、体贴患者。

1.2.8.4 应对解痉止痛药长期使用的措施：术前告知患者术后可能会出现疼痛，并教会应对疼痛的方法。术后根据脸谱疼痛评分表评估患者疼痛情况。教会患者轻度疼痛应对方法，如何分散注意力和放松。护理人员密切观察解痉止痛药用药后效果，如无疼痛应建议医生及时予停用解痉止痛药物。

1.2.9 对策实施与检讨

根据以上改进措施，圈员通过头脑风暴及小组讨论，依据可行性、经济性和效益性进行评分（优5分、一般3分、差1分），最终确定可实施对策和具体方案。

1.2.9.1 制作健康宣教路径：根据具体对策内容按照时间段制作健康宣教路径，制作健康宣教手册，每个患者发放1册，供患者阅读。见表1。

表1 降低前列腺电切术后便秘宣教路径

1.2.9.2 加强护士知识培训：改进宣教方法，采用集中培训对策，对健康宣教路径和健康宣教手册进行培训，利用晨间交班后对培训内容进行强化。采用回授法提升宣教有效性通过向患者解释宣教内容的重要性，让患者用自己的语言复述评估其理解和掌握的程度，对不理解的信息再次澄清，直到患者理解。

1.2.9.3 检查护士落实情况：护长、组长督察管床责任护士是否落实宣教，了解患者及家属执行效果，督查结果记录在质控记录中，对存在问题在晨会及时反馈，定期召开圈会对存在问题进行原因分析，持续改进。

1.2.10 评价方法

比较开展品管圈活动前、后患者便秘发生率。②品管圈目标达成率及进步率：目标达成率＝（改善后-改善前）/（目标值-改善前）×100.00%；进步率＝（改善前－改善后/改善前×100.00%。此外，开展品管圈效果评价。5项无形成果由圈员10人投票提出，于品管圈活动结束前评分。每项评分最低0分，最高10分，得分越高，该项越得到圈员的认可。

1.3 统计学方法

采用SPSS 20.0软件，计数资料以百分率（%）表示，采用χ2检验，检验水准α＝0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 有形成果

观察组33例患者发生便秘，对照组9例患者，前列腺电切术后便秘发生率由实施前的68.75%（33/48）降低至实施后的18.75%（9/48），差异有统计学意义（P＜0.01）。目标达成及进步率：目标达成率＝（18.75－68.75）/（29.24－68.75）×100.00%＝126.55%；进步率＝（68.75－18.75）/68.75×100.00%＝72.72%。说明采取措施有效，达到预期效果。

2.2 无形成果

圈员运用品管圈手法、团队凝聚力、积极性、责任心、自信心、解决问题能力各项自评总分由活动前的6.4～7.7分提高至活动后的7.9～8.6分。

3 讨论

3.1 宣教路径保证预防措施同质化和连续性，防止遗漏

前列腺增生患者多为老年患者，胃肠道功能减弱，口渴感觉迟钝，对体内高渗状态调节能力下降，容易出现轻度脱水，增加便秘风险；患者术后活动减少、疼痛、卧床时间长、饮水不足等因素，使食物在肠内停留过久，水分过度吸收引起便秘［3］。陈孝英等［8］报道前列腺电切术后患者便秘发生率占65%。便秘可使腹压增加，静脉压升高引起前列腺窝电凝后已经止血的小静脉重新开放导致继发性出血［9］。高纤维食物在胃肠道中不易被消化酶破坏，能吸收大量水分使粪便软化［10］。目前临床针对前列腺电切术后患者便秘的预防缺乏系统性和连续性，不能有效地预防便秘的发生。此次QCC活动针对前列腺电切术后便秘高危因素采取了相应的预防措施。措施中通过关注患者每日饮水量，指导患者每天饮水2000～2500 mL，清晨空腹饮一杯温开水，采用少量多次饮水模式，湿化胃肠道软化粪便，改善肠道内缺水，防止粪便内水分被过度吸收，预防术后便秘。通过指导患者食用富含纤维素的蔬菜和火龙果，以及做下腹部按摩等措施刺激肠蠕动，预防术后便秘的发生。临床护士工作繁忙，容易遗漏。宣教路径让护士在实施预防前列腺电切术后患者便秘措施中能有据可依，保证同质化。宣教路径细化了预防措施，明确了执行时间，使管床护士知道该做什么，什么时候做，有计划、有预见性地进行系统、动态、规范而又有针对性的措施。这一程序化和标准化工作方式可避免宣教的随意性，确保了连续性和完整性［11］。

3.2 回授法避免信息遗漏，有效提高健康素养

临床经验及研究发现，对患者进行宣教后，患者会逐步遗忘40%～80%的信息，而且反馈的信息接近50%是错误的［12］。前列腺增生患者多为老年人，听力下降，反应迟钝，记性差，掌握知识能力有限，即使阅读过后患者也可能不易理解，容易忘记，需要家属督促。回授法通过护理人员实施宣教后，让患者用自己的语言复述或演示学到的健康信息［13］。这可以给护士提供患者对健康信息理解程度的机会，如果患者理解错误或未完全理解信息，护士应再次解释或纠正信息，以确保健康信息得到有效传递。本研究观察组采用回授法，每天先由管床责任护士评估患者情况，提问患者目前预防便秘注意事项，根据患者回答情况给予补充和强化有助于患者理解和掌握。此外，借助预防前列腺电切术患者便秘的健康宣教手册强化，达到有效降低前列腺电切术后患者便秘的发生率。回授法是提高其健康素养的有效方法。回授法不仅能增加患者相关知识，而且提高患者依从性。

3.3 QCC活动有利于提高护士综合能力

QCC活动是一种自下而上、主动参与的持续质量改进方法，每个圈员都享有自主权、参与权、管理权，强调圈员的自主能动性［14］。QCC活动开展过程中，充分发挥每位成员的特长，倾听每位圈员想法，尊重每位圈员意见，从而调动临床一线护士参与护理质量改善的责任感和信心，增强团队协作能力，充实护士专业价值［15-16］。通过开会讨论、头脑风暴法等方法，有效调动了圈员的积极性，能通过QCC活动解决临床护理工作中的问题。增强了团队凝聚力，优化了护理措施，改善了服务品质，提升了病区整体形象。通过本次QCC活动开展，圈员在品管手法、团队精神、沟通与协调、责任心等方面显著提升，不仅实现了护理质量持续改进，更增强了护理人员质量改进的意识，提高了运用QCC科学方法持续改善护理问题的能力。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。