血必净注射液治疗脓毒症血管内皮损伤有效性及安全性的Meta 分析

张嘉雯，贺园莉，史 阳，李 猛

（1.陕西中医药大学，陕西 咸阳712046；2.陕西省中医医院，陕西 西安710004）

血 管 内 皮（vascular endothelial cell，VECs）功能障碍是影响脓毒症患者病情进展的直接因素［1］，它不仅是连接脓毒症级联反应的枢纽，也是脓毒症导致多器官功能障碍的中心环节［2］。因此，如何有效地控制及改善血管内皮损伤对降低脓毒症死亡率、改善预后具有重要的临床意义。

血必净注射液具有保护血管内皮细胞、调节免疫的功能，且可改善微循环障碍、抑制炎性 反 应 及 拮 抗 内 毒 素［3‐5］。目 前，它 被 广 泛 应 用于脓毒症、新冠肺炎的临床治疗。尽管已有研究报道血必净注射液改善脓毒症血管内皮损伤的有效作用，但结论仍缺乏大样本、随机化临床研究的进一步证实；关于其用于新冠肺炎继发脓毒症的治疗，也尚未见到临床研究报道。因此，本研究旨在通过收集既往血必净注射液治疗脓毒症的随机对照试验，系统评价其用于血管内皮损伤的疗效及安全性，为临床用药提供循证参考。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略

计算机检索中国知网、万方及维普数据库。中文检索词：“中成药注射液”、“血必净注射液”、“脓 毒 症”、“血 管 内 皮 损 伤”、“凝 血 功 能 异常”、“炎症反应”、“随机对照试验”。检索日期为1995 年1 月1 日～2019 年12 月31 日。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 实验设计 国内公开发表的血必净注射液用于治疗脓毒症的随机对照试验。

1.2.2 研究对象 符合西医脓毒症诊断标准的成年（年龄≥18 周岁）脓毒症患者。性别不限。

1.2.3 干预措施 两组患者均给予原发病的处理和主要脏器功能的支持及维护。观察组给予血必净注射液治疗，对照组应用或不应用安慰剂。

1.2.4 结局指标 28 d 病死率、血小板（plate‐let，PLT）、D‐二 聚 体、肿 瘤 坏 死 因 子α（tumor necrosis factor alpha，TNF‐α）、APACHEⅡ、血 管性血友病因子（von Willebrand factor，vWF）、内皮损伤因子E 选择素（sE‐selectin）、内皮细胞特异 性 分 子1（endothelial cell ‐ specific molecule 1，ESM‐1）、可溶性血栓调节蛋白（soluble thrombo‐modulin，sTM）。

1.2.5 排除标准 对非随机对照研究、重复或整合不完全数据或描述不清方案的文献、病例报告、综述及动物研究等进行排除。

1.3 资料提取及质量评价

2 名研究人员独立浏览题目、摘要及全文后对不符合纳入标准的研究进行剔除，如遇分歧由第3 名研究人员协助裁定，数据的提取包括第一作者、发表年份、患者年龄及例数、干预措施、治疗时间、结局指标等7 项。使用Cochrane协作网评估工具中的7 个指标（随机序列生成、分配方法、参与人员盲法、结果评价盲法、不完整数据结果、选择性报道和其他偏倚）对单个研究进行偏倚风险评估，给出风险高、风险低和风险不明确3 个判断，并用偏倚风险图来表示结果。

1.4 统计学处理

运用RevMan5.3 进行Meta 分析。运用卡方检验评估效应量间同质与异质性，同质性（P>0.1，I²<50%）使用固定效应模型分析；异质性（P<0.1，I²≥50%）使用随机效应模 型分析，可信区间（CI）均为95%。森林图表示Meta 分析结果。倒漏斗图分析纳入≥8 篇文献的结局指标是否存在发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索结果与纳入研究基本信息

初筛获得1 119 篇有关文献，剔除重复出现的529 篇，剔除题名、摘要不相关的531 篇，阅读余下59 篇文献全文，剔除内容不符的44 篇，最终纳入15 篇文献。总计930 例患者，其中试验组468 例，对照组462 例。纳入研究基本信息见表1，筛选文献流程见图1。

图1 文献筛选流程Fig 1 Screening flowchart

表1 纳入研究的基本信息Tab 1 Basic information of included studies

结局指标：1：28 d 病死率；2：血小板；3：D‐二聚体；4：炎性指标TNF‐α；5：APACHEⅡ；6：血管性血友病因子；7：内皮损伤因子E 选择素；8：内皮细胞特异性分子1（ESM‐1）；9：可溶性血栓调节蛋白（sTM）。

2.2 纳入文献质量评价结果

纳入的文献均为进行随机分组描述的随机对 照 试 验［6‐20］，所 有 研 究 中 的5 项［10‐12，16，20］描 述了 正 确 的 随 机 方 法；2 项［15，16］采 用 了 分 配 隐 藏；1 项［16］采 用 了 盲 法；8 项［10‐16，20］报 告 了 知 情 同 意书 的 签 署；2 项［8，13］报 告 了 随 访；1 项［14］记 录 了不良反应。所有研究不存在明显选择性报告情况。纳入研究的偏倚情况见图2。

图2 纳入文献偏倚情况Fig 2 Bias assessment of included literature

2.3 临床疗效

2.3.1 28 d 病死率 纳入的8 项研究间无统计学异质性（P=0.81，I²=0%），运用固定效应模型，结 果 显 示OR=0.52，95%CI（0.38，0.71），P<0.000 1，差异有统计学意义，表明血必净注射液可明显降低病死率，见图3。

图3 28 d 病死率Fig 3 Result of 28 d mortality

2.3.2 PLT 纳入的5 项研究间无统计学异质性（P=0.88，I²=0%），运用固定效应模型，结果显 示WMD=30.78，95%CI（25.65，35.92），P<0.000 01，差异有统计学意义，表明血必净注射液可有效提高血小板水平，见图4。

图4 血小板Fig 4 Platelet result

2.3.3 D‐二聚体 纳入的4 项研究间无统计学异质性（P=0.28，I²=21%），运用固定效应模型，结 果 显 示WMD=−0.79，95%CI（−1.17，−0.40），P<0.000 1，差异有统计学意义，表明血必净注射液可有效降低D‐二聚体水平，见图5。

图5 D‐二聚体Fig 5 D‑dimer result

2.3.4 TNF‐α 纳入的4 项研究间无统计学异质性（P=0.48，I²=0%），运用固定效应模型，结果显 示WMD= −36.71，95%CI（ −43.04，−30.39），P<0.000 01，差异有统计学意义，表明血必净注射液可有效降低TNF‐α 水平，见图6。

图6 肿瘤坏死因子αFig 6 Tumor necrosis factor‑alpha result

2.3.5 APACHEⅡ 纳入的6 项研究间无统计学异质性（P=0.52，I²=0%），运用固 定效应模型，结果显示WMD=−2.65，95%CI（−3.23，−2.08），P<0.000 01，差异有统计学意义，表明血必净注射液可有效减少APACHE Ⅱ评分，见图7。

图7 APACHEⅡFig 7 APACHEⅡresult

2.3.6 vWF 纳入的3 项研究间有统计学异质性（P=0.006，I²=80%），运用随机效应模型，结果 显 示WMD= −15.94，95%CI（−27.60，−4.28），P=0.007，差异有统计学意义，表明血必净注射液可有效减少vWF 水平，见图8。 通过原始文献的进一步分析，笔者认为这与纳入文献的数量较少，质量较低，病情严重程度不一及原发疾病复杂有关，因此得出的结论质量较低，结果有待更高质量的文献进一步验证。

图8 血管性血友病因子Fig 8 von Willebrand factor

2.3.7 sE⁃selectin 纳 入1 项 研 究 进 行 了E 选 择素评价，结果显示WMD=−118.30，95%CI（−139.65，−96.95），P<0.000 01，差 异 有 统 计 学 意义，表明血必净注射液可有效减少E 选择素水平，见图9。

图9 sE‐selectinFig 9 sE‑selectin result

2.3.8 ESM⁃1 纳入的2 项研究间无统计学异质性（P=0.95，I²=0%），运用固定效应模型，结果显 示WMD= −135.44，95%CI（ −186.30，−84.57），P<0.000 01，差 异 有 统 计 学 意 义，表 明血必净注射液可有效减少ESM‐1 水平，见图10。

图10 内皮细胞特异性分子1Fig 10 Endothelial cell‑specific molecule‑1

2.3.9 sTM 纳入的2 项研究间无统计学异质性（P=0.88，I²=0%），运用固定效应模型，结果显示WMD=−56.46，95%CI（−66.39，−46.53），P<0.000 01，差异有统计学意义，表明血必净注射液可有效减少sTM 水平，见图11。

图11 可溶性血栓调节蛋白Fig 11 Soluble thrombomodulin

2.4 发表偏倚分析

28 d 病死率纳入≥8 篇文献，进行偏倚评估，结果显示倒漏斗图基本对称，各研究散点基本在倒漏斗图范围内，提示本研究存在小样本效应或发表偏倚的可能性较小，见图12。

图12 28 d 病死率漏斗图Fig 12 Funnel plot of 28 d mortality

3 讨论

血管内皮功能紊乱是脓毒症发病机制的核心［21］，脓毒症则是新型冠状病毒肺炎重症化的标志［22］。级联式炎性反应导致血管内皮细胞损害，而级联式炎性反应的原因正是炎症因子激增后诱导的中性粒细胞激活［23］。血管内皮细胞损伤不仅通过激活脓毒症炎症‐凝血通路加剧炎症反应及凝血功能异常，导致患者预后不良；也影响毛细血管渗漏及组织器官灌注，导致多器官功能障碍［24］。血管内皮损伤属脓毒症中医证型“气虚血瘀”范畴，气虚无力推动血行，血滞不行则成血瘀，血管内皮损伤可加剧凝血功能紊乱，血瘀也是贯穿脓毒症凝血紊乱始终的病理因素。血必净注射液可以通过扶助正气而推动血行，改善气虚血瘀之证，具有解毒化瘀，扶正固本的功效。组成药物丹参也被证明对降低毛细血管通透性，促进损伤细胞的恢复作用明显［25］。有报道指出，内皮细胞损伤与炎症因子指标呈正相关［26］。本研究也证明，使用血必净注射液后，炎症因子TNF‐α 水平下降，血管内皮损伤相关指 标（vWF、sE‐selectin、ESM‐1、sTM）［27］随 之 下调。血管内皮完整性也离不开血小板功能，部分血小板减少症患者体内D‐二聚体上升［28］，笔者通过检测血小板及D‐二聚体水平，证明血必净注射液可通过提高血小板含量，减少D‐二聚体水平，从而改善血管内皮损伤。脓毒症严重程度及预后通常由28 d病死率、APACHEⅡ评估，本研究也证明了血必净注射液可有效降低脓毒症28 d 病死率及APACHEⅡ评分，改善脓毒症病情及预后。

内皮功能障碍是感染性疾病发病的初始步骤，在一般出血热病毒的发病机制中血管内皮损伤甚至可能起到核心作用，登革出血热和汉坦病毒肺综合征两种病毒感染性疾病均发生了血管内皮屏障破坏现象［29］。内皮损伤可能是由病毒本身引起的，而病毒感染导致的血小板减少、D‐二聚体水平增高，可能也与之息息相关。有研究发现，新型冠状病毒肺炎患者促炎细胞因子和趋化因子TNF‐α 水平显著增高，而71.4%的患者出现凝血功能异常，尤其是D‐二聚体显著增高，5%的患者则恶化为严重的肺损伤甚至多器官功能障碍［30‐32］。笔者推测血管内皮损伤可能是新型冠状病毒感染肺炎发病的关键因素，也是干预SARS‐CoV‐2 患者继发脓毒症甚至多器官功能障碍并导致COVID‐19 患者出现凝血功能异常的重要环节。

综上所述，血必净注射液不仅能有效减少炎症因子释放，从而改善血管内皮损伤，阻断凝血‐炎症网络，减轻凝血功能紊乱；还可提高血小板水平，从而修复损伤的血管内皮细胞，对减轻脓毒症病情并改善预后具有一定的价值。这一结论也为新型冠状病毒肺炎继发脓毒症的治疗提供一定的依据。

本研究纳入文献均为中文文献，未能纳入相关的英文文献，且纳入本研究文献对于随机隐藏方式、盲法等未能清晰记录，可能是导致异质性的原因，需要更多中英文随机对照试验对血必净注射液治疗脓毒症血管内皮损伤的临床疗效作出进一步评价。