华蟾素胶囊联合化疗治疗胃癌的Meta 分析

葛延平，徐 泳，朱 磊，邢 敬，沈 洪

（南京中医药大学附属医院，江苏南京210029）

胃癌是最常见的恶性肿瘤之一，发病率和死亡率均较高。每年全球约有100 多万人被新诊断为胃癌［1］。我国作为胃癌的高发国家，每年新发病例约占全球的50%［2，3］，且胃癌起病隐匿，胃镜筛查普及度不高，新发病例约90%处于进展期［4］。此时化疗作为主要治疗手段，在杀灭肿瘤细胞、延长患者生存期的同时，存在免疫抑制及骨髓抑制、胃肠道反应、神经毒性、肝肾损伤、脱发、手足综合征等不良反应，严重影响患者的生活质量［5］。中医药在增效减毒等方面疗效显著，因此中西医结合治疗逐渐成为胃癌治疗的重要手段之一。

华蟾素胶囊是临床上常用的中药抗肿瘤制剂，具有低毒、广谱抗癌等诸多优点［6］。近6 年来，有关华蟾素胶囊治疗胃癌可以增效减毒的随机对照试验（RCTs）不断增多，本研究通过对相关RCT 进行Meta 分析，全面客观评价华蟾素胶囊辅助治疗的有效性及安全性，为胃癌的辅助治疗提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略

根据PICOS 原则，将研究题目分解为P（胃癌）、I（华蟾素胶囊联合化疗）、C（化疗）、S（RCT）。计算机检索各数据库自建库至2020 年6 月发表的华蟾素胶囊联合化疗治疗胃癌的RCT。中文数据库 包 括：维 普（VIP）、知 网（CNKI）、万 方（Wan‐Fang）、中国生物医学文献数据库（CBM）；检索词为：华蟾素、华蟾素胶囊、胃癌、胃恶性肿瘤、胃肿瘤等。英文数据库包括：PubMed、Cochrane Library、EMBase；检索词为Cinobufacini Capsules、Cinobufa‐cini、stomach neoplasms、stomach cancer、gastric can‐cer、gastric neoplasms、random allocation 等。

1.2 纳入标准

研究类型：国内外公开发表的华蟾素胶囊治疗胃癌的RCT，语言为中、英文。研究对象：病理诊断明确的胃癌患者。干预措施：对照组仅采用化疗治疗，试验组在对照组基础上加用华蟾素胶囊。

1.3 排除标准

对照组使用手术、放疗、靶向药等非化疗手段，或试验组未在对照组基础上加用华蟾素胶囊的文献；重复发表及雷同的研究；无法获得完整研究数据的文献。

1.4 结局指标

（1）客观缓解率（ORR），参照WHO 实体肿瘤疗效判断标准，ORR 定义为完全缓解与部分缓解比例之和，用于判断近期疗效［8］；（2）KPS 评分，即Kar‐nofsky 功能状态评分，其中“改善”定义为治疗后较治疗前增加10 分以上，用于判断患者生活质量；（3）恶心呕吐反应；（4）白细胞毒性；（5）血小板毒性；（6）CD4+。其中（3）（4）（5）属不良反应，参照WHO毒性分级标准，选取Ⅱ度以上毒性反应发生率为评判标准；（6）用于评价免疫功能。

1.5 文献筛选与资料提取

由2 名研究人员独自筛选文献，提取的资料有：发表年份、第一作者、研究对象的特征（KPS 评分、分期、性别等）、样本量、干预措施、观察指标、偏倚风险评价指标（随机化方法、盲法等）等，并交叉核对。通过讨论或第3 方评判解决分歧。

1.6 方法学及证据质量评价

通过Cochrane 风险偏倚评估工具，对纳入文献方法学质量评价进行“低风险”、“高风险”、“不清楚”3 类评价。证据质量分级采用GRADEpro 3.6 软件，所有证据初始均为高质量证据，再根据偏倚风险、不一致性、间接性、精确性、发表偏倚5 个因素进行降级处理，最终证据以高、中、低、极低4 级表示。

1.7 统计学处理

Meta 分析选用RevMan 5.3 软件完成，计数资料采用相对危险度（RR）及其95%可信区间（95%CI），计量资料采用平均差值（MD）及其95%CI。首先排除临床异质性及方法学异质性。统计学异质性采用卡方检验结合I2统计量进行分析。若各研究间统计学异质性较大（P<0.10，I2>50%），选用随机效应模型分析；否则选用固定效应模型。逐一剔除纳入文献进行敏感性分析。采用漏斗图分析发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索

检索共获得253 篇文献，通过NoteExpress 软件排除重复文献159 篇，阅读题目与摘要，排除基础研究、综述、非RCT 文献45 篇，阅读全文后结合纳入与排除标准，最终纳入12 篇文献［6，7，9-18］。筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程图Fig 1 Flow chart of literature screening

2.2 纳入研究基本特征

最终纳入12 个RCT，总样本量830，其中试验组与对照组各415 例。所有研究在国内开展，报告基线具有可比性；其中3 篇［9-11］采用华蟾素胶囊＋SOX 方案，2 篇［12，13］采用华蟾素胶囊＋FOLFOX4 方案，2 篇［6，14］采用华蟾素胶囊＋XELOX 方案，其余5篇［7，15-18］分 别 采 用 华 蟾 素 胶 囊+EOF 方 案、多 西 他赛+奥沙利铂+替吉奥、卡培他滨、替吉奥、奥沙利铂联合替加氟。纳入研究基本特征见表1。

表1 纳入研究的基本特征Tab 1 Basic characteristics of included studies

2.3 纳入研究质量评价

纳入的12 项研究均为RCT，其中8 项说明具体的 随 机 方 法［6，9，11.12，14-17］，另4 项 仅 提 及 随 机［7，10，13，18］。12 项研究均未提及分配隐藏，均未提及盲法，均无失访，结果数据均完整，均无法判断其他偏倚来源。纳入研究质量评价见图2。

图2 纳入研究质量评价Fig 2 Quality evaluation of included studies

2.4 Meta 分析结果

2.4.1 客观缓解率（ORR） 12项研究均报告了客观缓解率（ORR）［6，7，9-18］，涉及830例患者。各研究间统计学异质性较小（P＝0.30，I²＝14%），故采用固定效应模型。结果表明，试验组客观缓解率显著高于对照组［RR＝1.65，95%CI（1.41，1.93），P<0.000 01］，差异具有统计学意义，见图3。根据化疗方案的不同进行亚组分析，结果显示，华蟾素胶囊联合FOLFOX4、SOX、XELOX方案均能显著提高患者客观缓解率（P<0.05），另有5 种不同的化疗方案均只纳入1 项研究［7，15-18］，见图4。

图3 华蟾素胶囊联合化疗vs.单纯化疗ORR 的Meta 分析Fig 3 Meta-analysis of objective response rate of Cinobufagin Capsules combined with chemotherapy vs.chemotherapy alone

图4 不同化疗方案客观缓解率的亚组分析Fig 4 Subgroup analysis of ORR of different chemotherapy regimens

2.4.2 生活质量评分（KPS 评分） 6 项研究报告了KPS 评分［7，11，12，14，16，17］，涉及486 例患者。各研究间统计学异质性较小（P＝0.49，I²＝0%），故采用固定效应模型。结果表明，试验组生活质量评分显著高于对照组［RR=1.77，95%CI（1.43，2.19），P<0.000 01］，差异具有统计学意义，见图5。

图5 华蟾素胶囊联合化疗vs.单纯化疗KPS 评分的Meta 分析Fig 5 Meta-analysis of KPS scores of Cinobufagin Capsules combined with chemotherapy vs.chemotherapy alone

2.4.3 恶心呕吐反应 9 项研究报告了恶心呕吐反应［7，9，12-18］，涉及612 例患者。各研究间统计学异质性较小（P＝0.50，I²＝0%），故采用固定效应模型。结果表明，试验组出现Ⅱ度以上恶心呕吐反应的病例数少于对照组［RR=0.46，95%CI（0.29，0.74），P<0.001］，差异具有统计学意义，见图6。

图6 华蟾素胶囊联合化疗vs.单纯化疗恶心呕吐发生率的Meta 分析Fig 6 Meta-analysis of the incidence of nausea and vomiting in Cinobufagin Capsules treatment combined with chemother‑apy vs.chemotherapy alone

2.4.4 白细胞毒性 6 项研究报告了白细胞毒性［9，12-15，18］，涉及386 例患者，各研究间统计学异质性较小（P＝0.58，I²＝0%），故采用固定效应模型。结果表明，试验组出现Ⅱ度以上白细胞下降的病例数显著少于对照组［RR=0.40，95%CI（0.25，0.64），P<0.000 1］，差异具有统计学意义，见图7。

图7 华蟾素胶囊联合化疗vs.单纯化疗白细胞毒性发生率的Meta 分析Fig 7 Meta-analysis of the incidence of leukocyte toxicity in Cinobufagin Capsules treatment combined with chemotherapy vs.chemotherapy alone

2.4.5 血小板毒性 6 项研究报告了血小板毒性［7，12-16］，涉及396 例患者。各研究间统计学异质性较小（P＝0.80，I²＝0%），故采用固定效应模型。结果表明，试验组出现Ⅱ度以上血小板下降的病例数少于对照组［RR=0.45，95%CI（0.22，0.93），P=0.03］，差异具有统计学意义，见图8。

图8 华蟾素胶囊联合化疗vs.单纯化疗血小板毒性发生率的Meta 分析Fig 8 Meta-analysis of the incidence of platelet toxicity in Cinobufagin Capsules treatment combined with chemotherapy vs.chemotherapy alone

2.4.6 CD4+水平 3 项研究报道了治疗后CD4+水平［6，12，14］，涉及216 例患者。各研究间统计学异质性较大（P＝0.005，I²＝81%），故采用随机效应模型。结果表明，试验组治疗后CD4+水平高于对照组（MD=6.99，95%CI［4.32，9.66］，P<0.000 01），差异具有统计学意义，见图9。

图9 华蟾素胶囊联合化疗vs.单纯化疗CD4+水平的Meta 分析Fig 9 Meta-analysis of levels of CD4+in Cinobufagin Capsules treatment combined with chemotherapy vs.chemotherapy alone

2.5 敏感性分析

逐一剔除纳入文献进行敏感性分析。当剔除吴 晓 峰 研 究 时［6］，发 现 在CD4+指 标 中 异 质 性I2由81%变成0%；当逐一剔除其余纳入文献时，合并效应量与总效应量均无显著性差异，差异无统计学意义。

2.6 发表偏倚

以客观缓解率（ORR）为指标，绘制漏斗图对潜在的发表偏倚进行评价，见图10。结果显示有2 项研究在漏斗图之外，所有研究非对称分布于中线两侧，提示可能存在发表偏倚。

图10 ORR 漏斗图Fig 10 Funnel plots of ORR

2.7 证据质量的GRADE 评价

采用GRADEpro3.6 软件对ORR 这一主要结局指标进行证据质量评价。基于纳入研究的分配隐藏及盲法未提及，且可能存在一定发表偏倚，均予以降级，最终证据质量评为低级，见图11。

图11 GRADE 证据评价Fig 11 Evidence evaluation of GRADE

3 讨论

近年来通过相关危险因素的控制及早期筛查，我国胃癌总体发病率及死亡率呈下降趋势，但随着人口老龄化日趋加重，疾病负担依旧较重［19，20］。化疗作为重要的治疗方式，其毒副作用严重影响着患者的生活质量。祖国医学认为，化疗药多属攻邪之品，在祛邪的同时，耗伤人体正气，其自身毒性也会导致脏腑损伤，影响机体的阴阳平衡。

“积之成者，正气不足，而后邪气踞之［22］。”祖国医学认为，胃癌总属本虚标实，脾胃亏虚为疾病基础，内伤七情、饮食劳倦、邪毒侵袭，导致脾胃失和，气血阴阳失调，气机阻滞，酿生痰瘀，癌毒内蕴，搏结不去，日久成癥［23］，发为本病。故以扶正祛邪为治疗大法。华蟾素胶囊为中华大蟾蜍干蟾皮脂溶性成分提制而成的中药制剂，具有清热解毒、化瘀溃坚、利水消肿等作用［24］。现代药理学研究表明，其主要活性成分为蟾毒内酯类、生物碱类、氨基酸类，可通过抑制肿瘤细胞增殖，抑制肿瘤血管生成，逆转肿瘤细胞的多药耐药性等多种途径发挥抗肿瘤作用［25，26］。潘阳［27］、李珊珊［28］等研究发现华蟾素可通过上调Bax、Cyt C、Caspase 9 和Caspase 3 基因表达，下调Bcl-2 基因表达诱导人胃癌MKN-45 细胞、MGC-803 细胞凋亡。薛瑞等［29］研究发现华蟾素可促进T 淋巴细胞增殖及IL-2 等分泌，调节T 淋巴细胞亚群，从而增强机体免疫功能。在临床上，被广泛运用于胃癌、肺癌、结直肠癌等恶性肿瘤的辅助治疗。

本研究纳入12 篇文献进行Meta 分析。ORR 用于评价近期疗效；KPS 评分改善用于判断患者生活质量；CD4+水平反映机体免疫功能；恶心呕吐反应、白细胞毒性、血小板毒性等发生率作为安全性性指标。结果显示：华蟾素胶囊联合化疗治疗胃癌可以提高化疗近期疗效，降低白细胞毒性、血小板毒性、恶心呕吐等毒副作用的发生率，改善患者生活质量，提高机体免疫功能。亚组分析结果提示不同的化疗方案对上述结论无影响。采用GRADE 证据分级系统客观评价证据质量，提示上述证据质量等级为低级，考虑与（1）纳入研究质量不高，分配隐藏、盲法等未提及；（2）小样本研究，可能存在发表偏倚等有关。

本研究仍存在一定局限性：（1）纳入研究均在国内实施，可能导致外推性受限；（2）纳入研究均为小样本研究，可能导致检验效能不足；（3）纳入研究无长期随访，缺乏远期疗效的评价；（4）纳入研究均未提及盲法及分配隐藏，部分未明确具体随机方法，方法学偏倚风险较大；（5）发表偏倚评价提示可能存在一定的发表偏倚，影响结果的稳定性；（6）证据质量一般。

综上所述，当前证据表明，华蟾素胶囊联合化疗方案治疗胃癌的有效性及安全性优于单纯化疗方案。但受纳入研究的数量、质量及证据质量限制，该结论尚待更多的多中心、大样本、高质量RCT进一步证实。