FMEA模式联合RCA法对接受不停跳冠脉搭桥术冠心病合并糖尿病患者术中压力性损伤风险的影响

程慧梅

(安阳市人民医院，河南 安阳 455000)

冠心病指动脉粥样硬化后导致心肌缺血、心肌梗死等临床表现的疾病，糖尿病作为代谢紊乱疾病，已成为冠心病的主要危险因素之一，与心血管病存在因果关系，若未及时治疗可导致器官损伤，增加心血管病发生率及死亡率[1]。不停跳冠脉搭桥术为心血管病常见术式，受时间及机体循环影响，有较高压力性损伤风险，因此有效控制术中损伤是围术期的重要工作之一[1，2]。本研究对64例接受不停跳冠脉搭桥术治疗的冠心病糖尿病患者进行失效模式与效应分析(FMEA)模式联合鱼骨图分析法(RCA)管理，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019～2020年就诊于安阳市人民医院的行不停跳冠脉搭桥术的冠心病糖尿病患者共64例，2019年就诊患者纳入对照组，2020年就诊患者纳入观察组，各32例。纳入标准：术前患者均行造影术确诊为冠心病，血管狭窄≥50%；近1个月内无新发心肌梗死，肌钙蛋白水平正常；无心脏手术史。排除标准：入组前已接受介入治疗；患急性心肌梗死；患先天心脏病史、慢性肾病等重大疾病。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究经伦理委员会批准。

表1 一般资料比较

1.2 方法

对照组术前行血糖监测，依据治疗方案控制血糖，术后随病情变化复查胸片，对术后高温或肺部感染患者行药敏实验，并给予抗生素治疗，术前及术后行常规心脏彩超检查。术中行不停跳冠脉搭桥术治疗，术后根据患者循环功能、麻醉时间等情况给予呼吸机辅助。严密监测患者心率、氧饱和度、胸腔引流量等，待体征平稳后转至普通病房。观察组在对照组基础上采用FMEA与RCA联合管理，内容如下：

成立分析团队：团队由1名护士长及5名护士组成。护士长负责设计研究方法并应用，其他成员负责分析与整改。制定2名护士收集患者压力性损伤评估表、高危患者评分表、不良事件统计表，并进行每日汇总与每月总结，研究开始前邀请专家对小组成员进行FMEA及RCA系统培训。

鱼骨图分析：根据鱼骨图使用步骤，分析系统失效原因，步骤分为：a)查找问题并将其写在鱼骨上；b)针对问题选择层别；c)组员开展头脑风暴，讨论问题出现要素；d)找出各要素并整理；e)检查要素描述方法；f)绘制鱼骨图。见图1。

图1 发生压力性损伤关键失效模式原因分析

失效模式分级：依据鱼骨图列出失效模式清单，根据相关因子计算优先顺序值(RPN)，包括发生率(O)、失效检验难度(D)、严重程度(S)，各因子分值为1～10分，其中发生率(O)需根据现场资料计算；失效检验难度(D)与严重程度(S)根据小组成员商讨决定，RPN=S×O×D。

制定与实施：组员通过发掘各模式关系，整合内在原因，对失效表单中RPN>200的失效模式进行综合性改善，措施包括：强化预防皮肤管理，需护理人员对患者皮肤进行评估，2 h/次，根据皮肤情况制定应对措施；落实管理流程，制定预防不良事件的流程；做好组织培训工作，将压力性损伤管理作为培训重要内容，内容包括皮肤损伤原因、压力性损伤危害、预防管理流程等；强化护理人员培训，注重环节控制，提高相关护理管理能力，预防压力性损伤发生。

1.3 评价标准

压力性损伤发生率依据分期标准将其分为Ⅰ～Ⅳ期。Ⅰ期为皮肤有红肿，局部皮肤完整；Ⅱ期为真皮层破损，存在开放的溃疡，无淤肿或腐肉情况；Ⅲ期为全皮层破损，无骨骼或肌肉暴露，可见皮下脂肪；Ⅳ期为全皮层破损，伴由肌腱、肌肉暴露，创口有腐肉，可能深及肌肉与支撑组织。记录两组医疗纠纷率、高危备案率及患者满意度，其中患者满意度采用自制量表评估，共25个条目，总分100分，分数>90分为满意。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组压力性损伤发生率、压力性损伤高危备案率、医患纠纷率及患者满意度比较(见表2)

表2 两组压力性损伤率、压力性损伤高危备案率、医患纠纷率及患者满意度比较 %

2.2 两组关键失效模式RPN值比较(见表3)

表3 两组关键失效模式RPN值比较

3 讨论

目前心肌梗死、心脏破裂等严重心血管病已成为糖尿病患者死亡的重要原因。冠心病合并糖尿病往往症状更严重，与非糖尿病患者比较更易心肌梗死。不停跳冠脉搭桥术是心血管病常见治疗术式，受机体循环及手术时间影响，易发生压力性损伤，因此做好围术期损伤控制已成为重要工作之一。术中压力性损伤管理需手术室护士、麻醉医生等多部门联合完成，以动态无缝隙的管理模式进行规范化预防操作，严格把控压力性损伤管理质量[3]。

本研究中，观察组压力性损伤发生率、医患纠纷率低于对照组，压力性损伤高危备案率及患者满意度高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组行FMEA及RCA管理后，关键失效模式的RPN值低于对照组(P<0.05)，可见FMEA联合RCA管理具有较好效果，可减少压力性损伤情况，提高高危备案率，改善患者满意度。FMEA是由美国医疗机构联合评审委员会推荐的评估医院安全风险的方法，该方法为前瞻性风险控管理工具，可有效识别影响安全风险因素，预防错误发生，但有较多的主观判断，对个人问题识别能力较差[1，2]。RCA为质量结构程序，最早用于美国海军潜艇系统的质控工作，该方式为回溯性分析不良事件工具，可识别不良事件发生原因，阻止错误再次发生，但该分析方式对数据精准性要求较高，且无法确定风险概率、严重程度等。因此将FMEA于RCA联合应用可优势互补，将主观与客观结合，兼顾个体与整体，从而创建安全护理环境。

综上所述，FMRA与RCA联合管理可降低压力性损伤风险，减少医疗纠纷，患者满意度较高，值得临床推广。